本文摘自《Oxford Textbook of Trauma and Orthopaedics——牛津骨科学 第2版》第7篇。本文图文信息较多，大约需要花费您30分钟阅读。
复杂性初次全髋关节置换术
James Donaldson ? Richard Carrington
（张道俭 译 李淳德 审校）
◆髋关节发育不良：
●尽管有筛查程序，大量患者因髋关节发育不良及其后遗症受到影响
●对解剖异常的理解很重要
●适当技术和假体使关节置换术成为可能
●与标准的初次髋关节置换术相比，并发症明显增高
◆髋关节内陷：
●技术困难包括：内侧壁不完整和重建偏心距、髋关节中心和腿的长度
●股骨颈可能需要原位截断；通常需要植骨，并且移植骨最好取自股骨头
●在严重骨缺损的病例中，可能需要使用防内陷笼或定制的假体
◆融合髋的髋关节置换术：
●仔细评估臀肌是必需的并应预测最终的行走能力和患者的满意度
●僵硬髋的髋关节置换术长期结果是满意的，但有高的并发症发生率
引言
髋关节发育不良的严重程度差别不大，成人髋关节发育不良造成很多技术挑战：从确认和准备真髋臼、准备股骨髓腔到假体的稳定复位。
有发育不良髋关节的患者经常年轻而活跃，并且之前做过髋关节手术。对这些患者行髋关节置换术有高的并发症发生率和翻修率。所以理解全髋关节置换的复杂性和彻底的各种干预措施计划非常重要。
解剖学
解剖上的异常依赖于发育不良的严重程度。特征性的特性列于框7.8.1（图7.8.1和7.8.2）。
框7.8.1 髋关节发育不良的突出特征
◆髋臼：
●在低的半脱位病例中，髋臼浅但是可能有—个大的椭圆形的开口
●前内侧壁可能很薄。
●在高脱位病例中，患侧骨盆较小而且髋臼壁很薄、很软，有些髋臼过分前
◆倾股骨近端：
●股骨头小并且股骨颈短。通常显著前倾
●通常显著前倾
●大转子向后方移位
●股骨髓腔呈很细、很直的锥度，峡部很紧
●颈干角增大
◆软组织：
●胆绳肌腱、内收肌和股四头肌短缩
●外展肌从向近端移位的股骨头水平发出
●髋关节囊增厚
●坐骨神经短缩，在延长过程中容易损伤
●正常的股神经和深动脉走行改变
◆疼痛
◆肢体长度不一致
◆跛行
◆膝关节牵涉痛
◆外展肌倾斜
◆代偿性腰椎前凸
◆Trendelenburg征（单腿站立试验）阳性
分类
Crowe及其同事们根据影像学上股骨头向近端移位的程度将髋关节发育不良分成四类。Crowe 分类系统是最简单的分类系统，使用最广泛，允许手术技术的比较。
Crowe 分类
◆1级：
●近端移位小于骨盆高度的0.1%或半脱位小于股骨头高度的50%
◆2级：
●移位0.1%～0.15%或半脱位达股骨头高度的50%～75%
●通常没有下肢不等长或骨的缺损
●基于低位脱位，股骨头与假髋臼形成关节，假髋臼覆盖真髋臼，在X线片上可能会出现两个重叠的髋臼
●假髋臼的下部是位于真髋臼上缘水平的骨赘；所以看不到真髋臼的可见部分
◆3级：
●移位0.15%～0.20%或半脱位达股骨头高度的75%～100%
●髋臼上顶部完全缺失
●可能有薄的内壁，前柱和后柱完好
◆4级：
●移位大于0.20%或半脱位大于100%的股骨头高度
●真髋臼发育不良但能认出
Crowe2级或3级的患者比Crowe 1级或4级的患者更易于早期发生退行性改变，并继而在更年轻时就接受全髋关节置换术
通常之前都接受过手术治疗，这增加了手术的挑战。之前的股骨截骨使显露更加困难并对手术过程在技术上要求更高，但是没有特别高的并发症发生率。髋臼周围和骨盆截骨可能增加髋臼的覆盖，但是可能改变了可用的骨库，需要进行仔细评估。
保留的金属制品和五金器具可能成为问题，取出它们可能导致严重的问题。有些作者建议将取出内固定定髋关节发育不良的治疗常规，以避免后期因长入或甚至金属制品进入髓内导致的困难。在原位的金属在行全髋关节置换术之前需要取出，并且可能需要特殊的器械和装备。有时候需要分期进行手术。
术前计划是取得成功的关键。有用的辅助检查包括：
◆X线片
◆计算机断层摄影（CT）扫描可以评估骨库和股骨前倾的程度
◆磁共振（MRI）扫描可以评估髋关节周围软组织的松弛度
模板
◆髋臼：
●需要确认真髋臼的位置
●需要决定是尽力在原髋臼位置还是接受在非解剖位置（高髋关节中心）再造髋臼
●在真髋臼位置降低了关节的反作用，更有利于肢体的延长并能增加外展肌的功能
●评估前倾的程度和骨库的量
◆股骨：
●股骨髓腔的大小
●是否需要定制假体
●是否需要行旋转截骨。如果前倾大于40°考虑
●需要使大腿长度相一致
●回复外展肌的功能
◆假体：
●估计假体的大小
●固定的方法
●是否需要植骨
●特殊或定制的器械
入路
标准的前外侧或后入路可以用于不太严重的髋关节发育不良的病例。对于高位脱位或需要恢复外展肌张力的病例可能需要采取经转子或者转子下入路。
解剖的（低位的髋关节中心）
◆在真髋臼有很好的骨量
◆可以恢复Shenton线，但髋臼覆盖可能有限
◆用髋臼横韧带作为标记
◆15年松动率为13%(Linde和Jansen)
◆如果髋关节很僵硬，可能是不可能的
◆上壁大的上方缺损可以使用股骨头自体骨移植并用螺钉固定(图7.8.7B和7.8.8)
◆非骨水泥固定可能对假体生存率更有优势，但是需要好的覆盖
◆如果由于骨量有限使用小的髋臼假体，可能需要使用22mm股骨头
髋臼
获得满意的髋臼覆盖是最关键的。需要与宿主骨最少接触70%。可以使用移植骨或骨水泥来充填上方的缺损。
如果骨库只是一个中等缺损，可以使用小的髋臼假体。Sochart和Porter报告超小号通常使用22mm股骨头的Charnley髋臼杯假体（38mm或更小），10年生存率97%，25年生存率58%。
髋关节旋转中心的改变会改变髋关节的生物力学。髋臼放置可以是非解剖或解剖的。
Dunn和Hess建议有意使内壁骨折（髋臼成形术），以把髋臼杯安放在可利用髂骨内，使用或不使用网杯加强。然后可以通过自体骨移植使缺损得到加强，并将一个灌骨水泥的小杯安放进去。这一方法可使髋臼向内移位，改变了髋臼远端的负重轴，同时获得了好的前后覆盖（图7.8.7C）。
股骨
◆前倾：
●严重前倾（＞40°）可能需要行去旋转性截骨或使用定制或可调股骨颈前倾角的模块式假体
◆股骨短缩：
●股骨可能需要缩短以保护坐骨神经，特别是如果髋臼被安放在下方的真臼水平上时
●延长4cm或以上将会增加神经损伤的风险。腿延长<>cm——28％发生一根神经麻痹
●短缩可以在转子区域或转子下区域进行
●转子下短缩的适应证是需要短缩几个厘米或需要进行去旋转截骨
●股骨颈短缩会导致腰大肌和外旋肌松解
◆细的股骨髓腔和短的股骨颈经常需要使用小的短的直柄假体。在Crowe1、2或3级病例中，只要考虑到股骨的大小，传统的假体通常可以使用
◆要考虑到之前的截骨导致的变形
外展肌
◆在髋关节发育不良的病例中，骨坏死和转子的过度生长可能导致大转子位置高于股骨头中心
◆可能通过以下方法解决：
●合适的股骨假体增加偏心距
●广泛的关节囊松解、腰肌松解、臀大肌移位
●外展肌滑动：从髂骨剥离外展肌并将其推进到臀上神经血管束
◆如果大转子或外展肌不能重新附着，可将其缝合到阔筋膜张肌上并外展位制动6周
并发症和结果
髋关节发育不良的全髋关节置换术的并发症性一致性地高于骨关节病的髋关节置换术。
◆神经麻痹：在发表的系列文献中3％～15％。发育不良的髋关节最多延长4cm
◆脱位：5%～11%
◆转子不愈合：11％～29％
◆窄的股骨髓腔骨折
◆撞击：如果使用高髋关节中心，发生率增加，尤其当髋关节放置得更偏内时。股骨假体在屈曲和内旋时撞击髋臼前柱，在伸直和外旋时撞击髋臼后柱。增加偏心距并松解股直肌会降低发生率
◆感染：报告的高发生率可能是由于手术时间长和过于广泛的软组织解剖和剥离
引言
髋臼内陷首次由Otto在1824年描述为股骨头向骨盆内突出，当时被当作成年女性痛风的一种异常表现。
髋臼内陷可能是原发的或继发的，是脆弱的髋臼内壁骨多重压力性骨折后的重建。它被定义为股骨头向内移位于髂坐连线以内。在早期，这种修复没有明显的骨缺损；在晚期，骨是严重分割的。这种畸形可能继续发展直至股骨颈撞击骨盆壁。因此技术上的困难时在髋关节置换中正常的面对髋臼内壁。
原发性内陷（Otto骨盆）
◆以中年女性进展性的内陷为特征
◆1/3的患者双侧发病，在早年就导致疼痛和功能受限
◆股骨颈内翻畸形和退行性改变比较常见
继发性内陷可能是双侧或单侧的，由于：
◆paget病
◆Marfan病
◆类风湿关节炎
◆强直性脊柱炎
◆软骨病
◆感染性关节炎
◆中心性骨折脱位
◆全髋关节置换术并股骨头或杯内移
分类（图7.8.13和7.8.14）
Sotelo-Garza和Charnley从影像学上测量了髋臼内壁和骨盆边缘（髂耻线）之间的距离，确认了三个级别：
1）1～5mm（轻度内陷）
2） 6～15mm（中度）
3）大于15mm（重度）
影像学诊断：
◆如果男性髋臼内壁在髂坐连线内侧3mm或更多，女性在内侧6mm或更多
◆如果股骨头在Kohler线内侧（从髂骨内边到坐骨内边的连线）
◆如果Wiberg中心边缘角大于40°（正常=35°)
术前计划
成功的髋关节置换术有赖于恢复：
◆内侧壁
◆髋关节中心的位置
◆恰当的偏心距和外展肌功能
◆股骨长度的不一致和防止内陷复发
手术步骤（图7.8.15）
轻度内陷可以通过标准的全髋关节置换术成功治愈。中度或重度内陷损害了内壁，需要考虑一种替代选择。在一些病例股骨颈需要在原位截断而不是冒着骨折的风险去脱位髋关节。
骨移植
骨移植提供了一种内侧壁内陷导致缺损的精致的解决方案。已有对各种技术的描述。需要仔细面对不规则的宿主骨床，以及允许充分整合和重塑形的可压缩性。骨片比1980年Heywood描述的一个大骨块更符合这些要求。只要有可能，要从股骨头取骨，并辅以用松质骨刮匙从股骨颈和大转子刮出的骨。粉碎的移植骨用于包容性骨缺损并能够经历再血管化和塑形，随着时间延长强度增加。移植骨也允许骨水泥进入，提供抗压缩能力。单独使用骨水泥来应对薄弱的内侧壁只能提供很差的包容和固定，结果会导致早期松动。
髋臼
在更外侧和解剖的位置，移植骨上可以使用非骨水泥型假体，并用髋臼螺钉保护。理想的髋臼假体应该包括一个边缘性的展开部分，加或不加边缘性放置的螺钉，而不是一个真的以防止假体进展性内陷的半球形。如果使用非骨水泥杯，与宿主骨的接触应该最少50％。如果与宿主骨的接触不能达到50％，那么需要使用骨水泥杯加加强环或使用骨水泥进入打压植骨中的技术。在广泛骨缺损的病例中，需要使用抗内陷笼。
磨锉髋臼
在磨锉髋臼时注意不能加深髋臼；外科医师应该打磨使之形成一个很好的边缘适应。可以反钻模式使用髋臼锉，使移植骨成形并敷贴于髋臼底。
结果
充分矫正畸形和旋转的解剖中心与假体的远期生存率相关。在移植骨的髋关节中有好的结果；单独使用骨水泥或者抗内陷杯可能很早就失败，需要辅助使用移植骨来提供长期的支撑。
◆原发性内陷不常见，只占病例中很少的百分比
◆技术上的困难包括内壁不完整、恢复偏心距、髋关节中心和股骨长度
◆可能需要在原位截断股骨颈；通常需要骨移植，理想的是从股骨头取
◆在广泛骨缺损的病例中可能需要使用抗内陷笼或定制假体
引言
髋关节融合能够成功提供长期的疼痛缓解、允许恢复手工劳动和需要的体育锻炼。但是随着时间延长，可能出现严重的功能残疾：
◆背痛：
●通常是多水平的退行性改变
●股骨长度的不一致和融合位置不佳加剧下部的背痛
◆同侧膝关节疼痛和不稳定：
●更容易发生在内收融合的位置
●有发生外翻畸形的趋势
◆对侧髋关节疼痛：如果髋关节融合在外展位更容易出现
◆疼痛性假关节：
转换成全髋关节置换可以改善这些症状，也恢复股骨长度并提高髋关节活动度。但是转换一个融合的髋关节，产生一系列挑战：
◆之前手术对骨和软组织的影响
◆关节周围肌肉萎缩
◆原发性疾病和关节融合的适应证
中期结果令人满意，但是并发症、失败率、术后活动受限和不稳定比初次髋关节置换更常见。
术前计划
◆适当的X线检查：
●前后位和侧位片
●Judet位片可以确定前柱或后柱缺损
◆CT扫描评估骨量
◆MRI对评估近端神经血管结构和外展肌包块很有帮助
◆融合的位置：融合位置不正常的患者在临床上更容易出现明显的软组织挛缩，可能需要更深入的软组织松解
◆更深入的外展肌肉评估：
●肌电图研究：常规用来评估可能会被质疑的外展肌肉功能
●一些作者建议触诊外展肌的收缩
臀大肌不连续和髋关节融合于好位置上的病例在转换成全髋关节置换术时需要特别小心。
手术技术（图7.8.16）
已经描述了无数的手术入路。尽管直接外侧入路或经转子入路已经被普遍使用并取得成功，但作者还是建议标准的后侧入路。
要评估臀大肌并移除各种内旋装置。需要清楚地看到股骨颈和髂骨和股骨头之间的融合部位，术前计划对此很有帮助。如有疑问，术中需要拍摄X线片。用骨刀清除异位骨化的骨，用摆锯截断股骨颈。需要充分地暴露以确认髋臼下边缘。
技术的注意事项
◆髋臼假体：
●考虑限制性内衬，特别是外展肌很差时
●经常需要结构性植骨
◆股骨假体：常规准备模块式假体来恢复软组织的稳定性、髋关节的力学和一个稳定的复位
◆通常需要进行软组织松解：
●经皮内收肌切断术
●腰大肌松解
●如果没有外展肌，可以将股骨近端缝到前面的阔筋膜张肌和后方的臀大肌和髂胫束
术后康复
◆血栓的常规预防措施和预防性使用抗生素
◆悬吊和跳跃直至肌肉受控，之后根据假体固定的类型进行负重
◆如果对外展肌有质疑，需要佩戴外展架6周
◆必须仔细评估臀大肌并预测最终的行走能力和患者的满意度
◆融合髋的全髋关节置换术的远期有效性是满意的
◆应该告知患者高的并发症发生率
◆摇摆步态正常的将符持续存在，但是外展肌功能在3年内得到加强
结果
很多系列文献中已经证明了髋关节融合后行全髋关节置换术的有效性。背痛常常缓解（70％～90％），股骨长度可以增加。同侧膝关节的疼痛较少可缓解。成功病例常更倾向于自发性强直的患者。
并发症
与传统的全髋关节置换术相比，更多的并发症报告出来。
◆脱位：
●早期融合者更常见（小于15岁）因为外展肌未发育好
●引用率2％～6%
◆感染：2％～6％
◆神经麻痹：坐骨神经和股神经2％～13％
◆异位骨化：
●最高13％
●有些作者呼吁常规使用非甾体类抗炎药
◆特征性的骨吸收增加和继发的不正常新骨的形成
◆常常可见股骨近端变形和过度硬化的骨
◆Paget病可能是偶然或者是Paget病的结果
◆髋关节内的退行性变化典型表现是内侧关节间隙狭窄，这与骨关节病的上方关节间隙狭窄不一样
◆如果包括髋臼，内陷可能发生在25％～50％的病例
◆如果发生髋内翻包括股骨，可能发生了股骨干前方或外侧的弓形
◆随着疾病进展，股骨变得硬化，髓腔有时消失
◆围术期有严重出血的风险
◆考虑骨水泥型关节置换术
◆早期松动和异位骨化发生率增加
髋臼骨折后
◆术前
●确认没有潜在的深部感染
●CT扫描评估骨量
●仔细评估坐骨神经
◆为了取出内固定可能需要延长切口
◆可能面对改变的解剖结构
◆可能有大的骨缺损需要进行骨移植和加强杯
◆由于之前的手术瘢痕、存在的内固定和异位骨化的骨，导致术后并发症发生率高
◆结果成功，但是比初次骨关节炎的全髋关节置换术更早发生假体松动
股骨上骨骺滑脱
◆首次由Mueller在1889年描述
◆移位的股骨头通常导致骨骺和干骺端之间的内翻和外旋。当畸形严重或者出现了继发并发症如软骨溶解或骨坏死时，继发性骨关节炎是一个早期的并发症
◆患者通常年轻，活动量大，假体的选择非常重要；只有在其他各种地方各种方法都失效时才考虑全髋关节置换术
强直性脊柱炎
◆术前需要评估呼吸系统及心脏系统
◆如果严重挛缩或强直，活动髋关节可能非常困难；可能需要进行股骨颈原位截骨
◆只有骨的质量很好时才能使用非骨水泥股骨假体一通常股骨有一个“火炉管”畸形和直的外侧壁，使它不适合压配或微孔表面的柄
◆异位骨化只在髋关节完全强直时才更容容易出现
骨坏死
◆骨坏死可能是原发的或继发于其他病变，如镰状细胞病、酒精或使用激素
◆长期研究表明，骨坏死的患者接受全髋关节置换术发生因无菌性松动或感染导致全面失败的风险是那些因骨关节病而行全髋关节置换术的4倍
