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目前，对于诊断和治疗髋关节囊内病变如髋臼盂唇损伤、股骨头髋臼关节软骨损伤、股骨髋臼撞击症、股骨头骨骺滑脱存在挑战，影像检查亦往往缺乏特异性。近年来发展的磁共振造影技术，使许多这种损伤在术前能得到一定评估，然而，广泛的盂唇破损，伴随关节软骨从软骨下骨游离的关节软骨损伤，评估往往是困难的。尽管一些研究者报道在使用关节镜诊断和治疗关节内病变如盂唇破损、游离体、早期骨关节炎等取得了良好的疗效，但是技术往往较困难。髋关节清理的同时评估髋关节的运动是不可能的，神经牵拉麻痹、足或会阴部压疮以及关节软骨的医源性损害等并发症限制了关节镜的操作使用。如何采取最小的创伤，实现对髋关节的外科脱位，充分暴露髋关节，骨科医生经历了漫长的探索过程。 髋关节外科脱位技术，由Ganz等在2001年首先报道，作为一种髋关节良好视野暴露和安全有效的手术人路，该技术在髋关节内手术中起着不可替代的作用。通过该手术入路，可全方位显露髋关节内和股骨头颈区域的各种骨性和软组织结构，安全有效地开展股骨头颈和髋臼内的矫形手术与病灶清除，完成许多以往望而却步的手术。 实现对髋关节的外科脱位，主要需避免对股骨头血供的破坏，鉴于对股骨头血供的解剖认识，Ganz等提出了髋关节外科脱位入路：(1)股骨头的血供主要来自旋股内侧动脉深支，并从股骨头颈交界处外上方进入股骨头。(2)应用大转子截骨并向前翻转，保持大转子后方外旋肌群的完整性，使在其中穿行的旋股内侧动脉得以保护。(3)髋关节前外侧切开关节囊并脱位，避免损伤该血管进入股骨头的穿支。(4)如果需要显露股骨颈等更广泛的区域，可切除大转子基底面后上方1/3的松质骨并做骨膜下剥离，保持骨膜的完整性以保护外旋肌群在大转子后方附丽点和穿行其中的旋股内侧动脉深支不受干扰，形成软组织血管瓣。该软组织血管瓣由于从骨组织上被完整剥离出来，使穿行其中的血管既受到软组织的保护而安全无忧，又因为软组织血管瓣脱离骨性附丽而游韧有加，这样在股骨头和髋臼之间，特别是股骨颈区域可产生至少11 cm的安全操作空间，提供大约360°的股骨头、颈以及完全的髋臼视野。该手术技术被称之为“软组织血管瓣延长” 技术，是髋关节外科脱位技术的扩充，也是股骨头骺滑脱复位术，股骨颈截骨术以及股骨缩头手术等关节内手术必须掌握的关键技术。
手术入路及关键技术 患者取侧卧位，选择Kocher—Langenbeck切口切开阔筋膜，然后将大腿内旋，找到臀中肌后缘和大转子的后上方转子窝。用摆锯做一个厚度约为1.5 cm左右大转子截骨，注意保持大转子窝旁骨组织的完整性，避免损伤其下方走行的旋股内侧动脉深支(图1)。将分离的大转子连同臀中肌推向髋关节前方(图2)。从关节囊后下方向前上方剥离臀小肌，注意保护或小心切断梨状肌腱，因为其下方即有支配股骨头的旋股内侧动脉深支穿行。显露关节囊的前部、上部和后上部。为了避免损伤旋股内侧动脉在股骨头的穿支，需要沿着股骨颈长轴在大转子的前方纵形切开关节囊，之后呈“z”形在关节囊在股骨颈内侧的附丽处切开并延长，在髋臼交界处转向后方切开股骨头上后方的关节囊(图3)。切开关节囊时应注意保护切口下方的股骨头软骨和关节盂唇结构。极度屈曲外旋股骨，剪断圆韧带，股骨头即可脱出(图4、5)。由于圆韧带动脉并非股骨头血供的主要来源，圆韧带在股骨头的残留部被切除而不会影响股骨头血运。在髋臼前方和下方横韧带处放置骨撬，此时全部髋臼和股骨头颈结构完全显露清楚，能够行髋关节内病灶清除，盂唇修整以及股骨头凸轮的修整等手术操作。髋关节内手术操作完成后，牵引下肢，屈膝、内旋即可使髋关节复位。可用2—3枚3.5或4.5 mm皮质骨螺钉固定大转子截骨块。 图1 图2 图3
图5
小技巧：为了证明股骨头的血供是否存在可以在脱位的股骨头上钻一个小孔;修整完股骨头颈交界的骨赘或凸轮后，松质骨表面渗血提示股骨头血供良好;在手术操作过程中，使用多普勒血流测量仪可以了解股骨头血液灌注的动态分布图;为防止关节软骨干燥，可以持续使用林格乳酸盐溶液冲洗关节软骨;缝合关节囊不能过紧，否则会可以增加支持带血管的张力，从而导致股骨头血流灌注下降。
髋关节外科脱位手术入路的优点 外侧入路利于保护臀中肌和股外侧肌，同时不切断外旋肌群，使用经典的转子截骨术或者使用Ｖ形肌筋膜瓣容易脱位髋关节。两者提供了良好的股骨头和髋臼视野。
髋关节外科脱位的适应症 髋关节外科脱位人路对于髋关节囊内病变的诊断和治疗尤为重要。以往，通过外科脱位技术可以处理包括髋关节表面置换、髋关节滑膜切除、股骨头髋臼撞击综合征、孟唇撕裂、股骨头骨折等关节内病变。现如今，外科脱位联合股骨颈软组织血管瓣延长技术可以处理股骨头骨骺滑脱、扁平髋等股骨头畸形的矫形(缩头术)、股骨颈截骨手术等复杂畸形矫形手术。未来，我们还可以通过该技术进行软骨移植等。
髋关节外科脱位的并发症 股骨头缺血坏死是髋关节脱位最主要的并发症。同时，大转子截骨骨折不愈合、内固定失效、异位骨化、坐骨神经损伤等术后并发症也有报道。然掌握髋关节的解剖，熟悉手术操作过程及要点，熟练、轻柔的手术操作可将术后股骨头缺血性坏死和其它并发症的发生率降到最低。
结论 髋关节手术脱位技术允许对股骨头进行几乎360°的观察视野和完整的髋臼范围，使关节内手术操作可以安全地开展，其没有髋关节镜和不脱位进行关节切开手术固有的限制和困难。股骨头和髋臼的关节软骨面的医源性损伤减到最小。更重要的是这是一项能够完整保留髋关节的手术，为将来的如软骨移植等后续治疗创造条件。
附：病例介绍 27岁男性患者，右侧股骨颈骨折后并发股骨头坏死，采用经外侧入路髋关节外科脱位技术，行股骨头坏死病灶清除，骨瓣、血管束植入术。 术前X片 术后即复X片
术后3个月X片 |
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