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希波克拉底曾提出矫正人类骨骼畸形的尝试，他的想法在2000年内都没有勇者进行尝试。1741年，Nicolas Andry强调了预防在骨骼畸形管理中的重要性。然而，他主要的强调对象是父母和老师，而不是医疗专业人员。当时的手段是非手术治疗，Anry使用一棵歪歪扭扭的树来说明试图纠正脊柱畸形的做法，仍然是世界各地许多骨科学会的标志，包括“骨与关节杂志”。一个多世纪后，人们对消毒有了更好的了解，普通麻醉的改进和放射影像学的出现使外科矫形得以发展。最初的手术是截骨术，旨在通过恢复肢体的解剖轴线来处理因骨折不愈合或强直导致的肢体畸形。治疗的位置很少得到稳定/固定，当靠近僵硬的关节进行时，往往会导致可活动的骨不连。髋关节最早的内固定尝试是在1925年使用Smith-Petersen三翼钉，几十年后，新型的固定装置和标准的股骨近端截骨技术得以应用，从而能够准确地截骨矫形和截骨愈合。1939年，McMurray第一个描述了截骨术在治疗髋关节骨性关节炎中的应用。这一手术经过各种改进，一直被常规使用于治疗骨关节炎(OA)患者。然而，随着全髋关节置换术(THR)的出现，截骨手术对大多数髋关节外科医生来说变得多余了。因此，骨科实习生现在不太可能在实习培训期间看到髋关节截骨术。 因此，20世纪80年代早期保留自身髋关节的外科手术的复兴是意想不到的，但人们对保留天然髋关节的先进外科技术的兴趣一直在稳步增长。目前年轻人越来越重视体育活动，这意味着年轻运动员经常超过他们的解剖学极限，从而出现症状，特别是在髋关节。年龄小于50岁的患者THR的存活率仍然不如年龄大于60岁的患者。因此，保留天然髋关节手术依然值得研究和实践，因为人们仍然坚信更换人工关节不是解决关节疾病的唯一答案。 根据1980-2013年间的文献报道，我们介绍了以保留髋关节为目的的外科手术的最新进展，其特点是病理生理概念以及手术方法和技术的变化。与放射学确定的OA患者的截骨适应症不同，在过去30年中，主要的焦点转移到了关节退变变得明显之前的年轻人的有症状的髋关节。最初的观点并没有受到MRI新见解的影响，这项技术当时才刚刚开始进入临床实践，这一治疗方法使我们能够检查关节内的形态学和关节软骨。既往的这些研究使我们能够更好地了解髋关节的血液供应，从而计划新的手术方法和技术。 股骨近端的血供有许多描述：旋股内侧动脉(MFCA)提供股骨头的大部分血供。大多数解剖学研究都是描述性的，并不涉及与手术入路相关的信息。特别是，很少有人关注血管之间的吻合，因为血管间的吻合可以弥补手术后初始血供不足的改变。股骨头的缺血性坏死，在很长时间内仍然是采用涉及脱位技术的髋关节手术方法的障碍，这可以解释为什么一部分学者反对股骨头脱位技术。在文献中也存在一些模糊的陈述和分歧，对解剖学发现尚未能达成统一的共识，特别是关于股骨头主要血供来源的确切解剖过程。 关键问题是髋关节血管解剖学的研究是否表明股骨头脱位技术是安全的。Gautier等学者的研究基于Ganz和Krügel的博士论文，最初认为髋关节脱位手术是安全的，然而这项研究的结果被批评为“永久的谬论”。该研究还表明，股骨头的主要血液供应来源于MFCA，而MFCA深支与臀下动脉之间存在持续的外周吻合，可以代替MFCA对股骨头的血液供应。这一重要信息意味着有可能保留自然髋关节，例如，在根治性切除肿瘤期间必须牺牲MFCA深支的情况下，保留股骨头。更多的解剖证实了这些发现，并显示闭孔外肌和肌腱限制了股骨头脱位的距离，保护了MFCA深支不被过度伸展或断裂。 最近的解剖学研究表明，股骨头内侧有来自MFCA的一个恒定的直接分支的额外血液供应，该分支在深支的近端。这解释了为什么在Pipkin髋部骨折脱位后股骨头碎片可能存活下来，这一现象从未被仔细研究过，它使得真正的股骨头内截骨手术成为可能。 在髋臼侧，也进行了类似的解剖，并开发了一种新设计的、安全的髋臼周围截骨术，髋臼骨折得到了充分的血液供应。也有研究表明，髋臼血管在剥离上覆肌肉后不再对股骨或髋臼的血管灌注起作用。最后，应用激光多普勒血流计(LDF)可以在股骨近端和髋臼新入路试验期间同时监测灌注及其动态波动，从而加强确认了该技术的理论支撑。 在临床上，除全髋关节置换术外，很少进行髋关节脱位手术。不管采用哪种入路，都有5%到18%的几率发生股骨头缺血性坏死。一些学者认为后侧入路不那么危险；另一些学者倾向于前侧入路，但是都承认无论何种方法都存在一定的风险，尽管如上所述，它是在详细的解剖学研究之后研究和开展的。简而言之，它包括一个经股骨粗隆截骨翻转入路，然后是股骨头前脱位，手术视野覆盖360°髋臼和几近360°股骨头 (如图1)。 图1 a：股骨粗隆翻转入路手术髋关节脱位，侧卧位使用支撑枕头。脱位是在髋关节屈曲和外旋的情况下进行的。图1b：关节囊Z形切开，圆韧带切开，股骨头前方脱位手术入路主要以解剖上的肌肉间隔进行，因为这样操作的并发症发生率低。血管坏死仅见于少数病例，可解释为在进行大粗隆截骨术时损伤股骨颈上方的血管。在不需要大粗隆下移截骨的情况下，原位截骨术增加了固定的稳定性，并允许更早的负重。髋关节外科脱位需要确定关节内的机械异常，引入股骨-髋臼撞击(FAI)的概念，现在FAI与残留的发育不良一起被认为是导致晚期OA的疾病。此外，髋关节外科脱位成为关节囊内截骨和其他新式保髋手术背后的基本原理。1966年，Crock写道：“理论上，需要一种方法在疾病的早期阶段无创伤性地脱位髋关节，这样才能保护股骨上端的血液供应，治疗重要的关节内病变。“从历史上看，髋关节OA被认为是关节软骨内在异常或偏心超负荷的结果。体重也被认为是一个致病因素，但没有显示出像膝骨关节炎那样显著。此外，在正位X线片上已确定的异常与OA之间也存在紧密的关系，如Perths病和OA之间的关系。大约70%的髋关节OA患者在早期未能识别出这类畸形，这种情况被认为是原发性或特发性的。50年前，Murray推测髋关节OA可能与股骨颈的细微异常有关，他称之为“倾斜畸形”。Solomon和Harris进一步阐述了这一点，并描述了“手枪柄畸形”(如图2)，它被认为代表了股骨上端骨骺滑脱(SUFE)。目前，大多数这样的病理变化被归类在“凸轮畸形”。这一观念的出现，使得被认为是原发性或特发性的髋关节OA的发病率急剧下降到约10%。然而，从软骨开始变性到终末期OA的病理学过程尚不清楚。虽然接触面积减少和超负荷仍然是髋臼发育不良患者（DDH）的有效解释，但它很难适用于股骨轻度畸形但症状较重的患者。图2 两张几乎相同的髋关节正位X光片，显示出典型的头颈部凸轮型畸形，其形状可直接与手枪柄相媲美。图2a表示残留的股骨上端骨骺滑脱畸形，图2b表示没有潜在儿童疾病的原发性凸轮畸形对髋关节OA病因学的这一假说的确立是在Murray的论文发表50年后才奠定的，其中描述了FAI的机制。术中可以看到FAI机制的发生并在直视下重复进行，并通过髋关节手术脱位的进行验证。术中观察到，即使股骨头或头颈交界处轻微的畸形也会导致慢性FAI及邻近髋臼边缘的软骨和盂唇的损伤。股骨承重区的软骨只有在大范围髋臼软骨磨损后才开始退化。股骨头出现缺损区，才能在在放射学检查上观察到OA征象，随着前上关节间隙变窄，此时软骨破坏进一步加重。在提出髋关节撞击（FAI）之前，亦有相关的研究提出类似的观念。在1891年的法国文献中曾经描述过，有或没有软骨覆盖的股骨头和股骨颈前外侧轮廓的鞍状延伸外形。不久之后，Poirier将其命名为“Emprinte iliacque”，因为他将其解释为髂骨在重复屈曲时产生的反应性凹陷。Lane在1905年发表的手术治疗骨折的书中的一幅插图阐述了同样的机制。然而，这种解释在骨科学界并不受欢迎，直到最近才再次出现为髂前下棘撞击综合症（subspine impingement）。Preisser在1907年报导的研究表明，髋臼位置不良与OA有关，随后，在1911年，他报告说，髋关节内旋受限的患者通常会在后期进展为OA。但同样的情况再次发生，这种解释在当时没有得到学术界支持。现在人们认识到屈曲时髋关节内旋转受限是FAI的一个特征。1903年，von Mikulicz等学者报道了对髋关节外展和内旋受限的患者，进行股骨头-股骨颈交界处隆起组织的切除。随后，Vulpius和Stoffel引用并再次阐述了此项切除手术，后来Heyman，Herndon和Strong在严重髋关节屈曲和内旋受限的患者中使用了这种切除方式。Smith-Petersen还通过切除髋臼前壁的骨赘和加深强直性OA患者的头颈前部交界处，改善了髋关节的活动范围。1999年，Rab首次用计算机模拟证明了股骨上端骨骺滑脱患者的髋关节在突出的前外侧干骺端和髋臼软骨之间存在撞击，但是该研究的缺陷在于不能观察动态变化，因此无法推测撞击对软骨的影响。1970年，Teinturier证实了Preiser的观点，即OA与髋臼畸形有关。FAI在90年代初再次成为焦点，有研究报导了一批轻度后倾愈合的股骨颈骨折产生了股骨颈前方骨赘，因此在屈曲时与髋臼缘产生前部骨质撞击，但该研究并没有考虑撞击对髋臼软骨的影响。直至1996年，FAI的概念开始在临床上使用，同时引入了髋关节脱位技术。在接下来的几年里，许多文献对FAI进行了描述，关于FAI的文献仍在呈指数级增长。虽然FAI可以发生在髋关节周围的任何地方，但最常见的部位是前外侧，并且发生在髋关节屈曲内旋，这也是撞击试验的由来，用于检验髋关节屈曲内旋受限。FAI存在两种形式(如图3)，一种是在髋臼边缘和头颈交界处之间产生线性撞击(嵌塞)，称为钳状FAI，接触区域可以是局部的，如髋臼后倾，也可以是整体的，如髋臼过深或髋臼前凸。最先受伤的结构是包含伤害性神经末梢的盂唇，这就是钳状FAI疼痛的原因。随着时间的推移，慢性撞击会导致边缘处的发生骨性磨损，盂唇变薄并向前方移位，从而增加覆盖范围，终末期可见没有覆盖盂唇的髋臼缘。髋臼软骨在靠近唇部的一个相当小的区域内退变，作为对应的病变部位，累及髋臼后下部或股骨软骨。随着时间的推移，股骨颈的撞击区出现马鞍状骨痂形成。另一种类型的FAI称为凸轮撞击，发生在股骨头的非球形部分或髋臼腔内的头颈交界处，与钳型FAI相比，盂唇在更长的一段时间内保持完好。唇骨的撕裂实际上是病变初期由外向内的剪切力将髋臼软骨和软骨下骨撕脱时连带产生的撕裂，伴随的软骨下缺损可能延伸到2厘米深，并将导致局部关节软骨破坏和股骨头移位到缺损中。这种现象可以在MRI上看到，表现为后关节间隙增大，继续进展则放射学上表现为前上关节间隙变窄。图3 说明股骨髋臼撞击机制的示意图，a：局部或整体过度覆盖导致钳形撞击；b：头颈交界处的非球形区域在髋关节内旋和屈曲时被强迫进入髋臼而造成的凸轮撞击股骨头的迁移与股骨头承重区软骨退变的启动有关。在头颈交界处可见的囊肿，可能代表病变初期过程的终点 (如图4)。孤立的凸轮或钳夹FAI很少见：大多数患者都同时有这两种类型的异常，其中一种机制通常占主导地位。进一步恶化的因素包括预先存在的关节松弛和撞击的速度，特别是重复运动直到运动范围受限。当钳状FAI占主导地位时，退变过程相当缓慢：通常是典型的女性患者，年龄在30-40岁之间，症状通常始于新的活动，如瑜伽、有氧运动等。凸轮型FAI显然更具破坏性，它主要见于运动员，他们通常年轻十岁，他们的早期症状为肌肉不适和髋关节伸展运动困难，通常在疾病过程中较晚的时候去看骨科医生，难以从物理治疗中得到缓解。凸轮型FAI终末期常常继发髋关节前上方OA，而钳状FAI终末期则继发髋关节后下位OA。FAI的概念既适用于细微的畸形，也适用于较大的畸形，如股骨上端骨骺滑脱和Perths病的患者；然而，有时关节内撞击被关节外畸形所掩盖，这严重限制了运动功能。图4 T2加权关节MR图像显示典型的凸轮形态，在头颈部前交界处的球形和非球形之间的交界处有一个囊肿(白色箭头)，这是由撞击引起的保守治疗包括调整康复训练和非甾体抗炎药物。结构化的理疗方案很少使用，患者有时报告症状增加而不是减少，最常见的是那些存在明显畸形的患者。然而，对于仅有轻微骨骼畸形的患者，应该推荐加强锻炼。对于有明显畸形和高体力要求的年轻患者，应根据临床和放射学评估(包括MRI)，应当在合适的时机考虑手术。潜在的异常决定了最合适的手术技术，髋关节外科脱位不仅可以识别FAI畸形和相关的损伤，而且可以选择正确的手术治疗方式。在既往论文中已经描述了手术策略的进展。总而言之，这涉及股骨骨软骨成形术，以重建股骨头的球形轮廓和/或足够的股骨头-颈偏心距（offset）。模板帮助定义要成形的区域的边缘(如图5)，切除的髋臼骨缘的量是根据术前影像学和重复的术中无撞击运动测试来确定的。对于发育过深的髋臼，其形状可能是环状的。在技术开展的早期，盂唇常作为病变组织的一部分被切除，但现在只要有可能就需要进行重新修复(如图6)，以利于重新建立关节的密闭和改善关节内的负荷分布。髋臼周围反向截骨术用于髋臼后倾的年轻患者，术中需要注意减少对髋臼软骨和延伸到股骨头中心内侧的后唇缘有的损伤，对于一部分患者，股骨的矫正有时也是必要的。亦有一部分患者在关节镜下通过辅助小切口治疗前方凸轮撞击，并且已经报道了有较好的早期结果。图5 术中照片显示使用透明模板辅助下，将非球形股骨头塑造成球形股骨头（左：股骨头成形术前；右：股骨头成形术后）图6 说明盂唇固定的示意图，a：局部过度覆盖；b：将髋臼边缘暴露的一部分的盂唇剥离；c：修剪边缘多余的骨质；d：使用螺钉锚合固定；e：固定的特写细节
目前，髋关节镜已被广泛报道并作为FAI手术治疗的主要形式。关节镜治疗技术正在不断改进，并代表着当今在FAI治疗中最常用的外科技术。然而，与FAI相关的更复杂的关节内情况不能用这种方法治疗，病理的关节外部分也不能用这种方法治疗。理想的适应症是孤立的前凸轮和/或钳状FAI。当FAI的所有方面都要进行手术，包括重新修复盂唇时，关节镜手术通常比股骨头脱位的开放手术花费更长的时间，并且与增加局部损伤的风险相关，特别是对股骨头的关节软骨。可能很难解决所有潜在的异常，有可能导致持续的症状，翻修手术和糟糕的结果。然而，在训练有素的关节镜医生手中，关节镜手术未来可能成为治疗FAI最常用的技术。持续的关节外撞击可导致进一步的不稳定甚至半脱位。这种持续性撞击主要见于短颈和/或大而高的大粗隆的髋关节，当髋关节外展和不同屈曲角度的外旋时容易发生撞击。这可能是Perthes病畸形治疗后的情况。粗隆前移可以改善伸展时的外展，但对旋转影响不大，因为粗隆底部将继续撞击。真正的股骨颈延长手术使股骨干外移，但不涉及近端干骺端区域。目前使用的粗隆翻转截骨术可以解决撞击问题，使用粗隆间截骨术纠正干骺端畸形可能会危及干骺端的血液灌注。粗隆翻转截骨术后的相对颈部延长技术可以将残留的粗隆骨向下复位到颈部，术中必须严格包进行骨膜下剥离，保留血液灌注(如图7)。这项技术增加了髋臼上方、后方和前部的间隙，而不会有股骨头或颈部坏死的风险，而股骨矩和骨盆之间的距离保持不变。在手术结束时，根据个人髋关节的需要，将带有肌肉附着物的粗隆截骨块向远端滑移。相对延长术可以是一种治疗关节外撞击的手术，到目前为止已经在131例髋关节病变中取得成功，仅1例患者在手术后即刻跌倒后股骨颈骨折，接受了全髋置换术。图7 相对颈长的示意图，a：粗隆翻转截骨术(近端虚线)，沿着远端虚线截骨会危及包含股骨头血液供应血管的支持带；b：粗隆的分段切除，显示了一种截骨术，以实现严格的骨膜下切除。C：股骨颈相对延长术后的结果示意图，由支持带和肌腱组成的软组织瓣含有通向股骨头的血管，股骨粗隆间截骨块的最佳位置为大粗隆顶端水平正对旋转中心治疗SUFE的基本原则仍然是防止进一步滑脱和避免医源性骨骺坏死，在临床上，稳定的滑脱在原位固定时有良好的结果，爱荷华州的一系列研究证明了这一点，爱荷华髋关节评分平均得分在20年内从93分下降到87分，在38年后仍然有令人满意的结果。然而，最近一篇涉及骨骺滑脱原位固定的论文报告，12%的髋关节需要进一步手术，30%的髋关节持续疼痛，术后16年的UCLA活动评分为8分(满分10分)，Max活动评分为5分(满分16分)。有学者通过髋关节外科脱位入路观察凸轮撞击，即使是轻微骨骺滑脱的患者也会导致实质性的髋臼软骨损伤，原位固定的概念受到了进一步的质疑。最近一项纳入109名患者的研究报告，89%的患者持续存在关节软骨损伤，75%的患者报告为中度到严重的损伤。一名患者的髋臼软骨损伤在放射学上可见为关节间隙变窄，类似软骨溶解，根据术中所见，我们认为SUFE患者偶尔会出现软骨溶解，这可能是凸轮撞击造成严重软骨损伤的结果。对于不稳定的SUFE患者，骨骺坏死的发生率较高。据报道，在21例部分或完全解剖复位的不稳定骨骺滑脱患者中，坏死率高达58%。在另一项研究中，35例接受开放手术治疗的骨骺分离的患者，只有1例有支持带撕裂，除2例外其余均在股骨颈后方有骨痂形成。这种愈合的骨痂在文献中很少被提及，然而，如果不在复位前切除骨痂，复位后可能会危及灌注，这一现象可以用术中骨骺的LDF来证明。滑脱后至手术的时间间隔在骨骺坏死的发展中起着一定的作用，因为在这段时间里，活动的骨骺反复暴露在支持带扭曲或牵张的风险中。LDF显示2名手术间隔时间最长的患者灌注中断，并且随后骨骺均继续发生坏死。因此，术中的发现显示，对于骨骺滑脱患者，应当支持将纠正股骨凸轮形态作为手术的组成部分。只有在滑脱角度达到40°到50°时，才应用畸形远端截骨术，但是对于滑脱角度较大的患者难以得到充分矫正。虽然稳定的，滑脱角度<30°的患者可以通过关节镜下的骨软骨瓣成形术和骨骺的原位固定来治疗，但是对于滑脱率较高的患者，使用髋关节外科脱位手术是首选的手术方式，可以在畸形水平重建正常解剖结构(如图8)。在骨骺已经闭合的情况下，最好采用真股骨颈截骨术和前外侧楔形切除术，现在有数个医学中心遵循这一概念进行手术，尚未有报道坏死的病例。对于怀疑骨骺脱落的SUFE患者，建议采用与稳定滑脱相同的步骤进行紧急手术。无论如何，骨骺的解剖复位只能在切除股骨颈后侧骨痂之后进行。任何闭合性复位都会增加血液供应中断的风险。图8 骨盆正位X光片(A)显示一名13岁男性患者双侧股骨上端骨骺(SUFE)滑脱。骨盆正位X线片(B)，右股骨骨骺滑脱复位术后4个月，未发现骨骺坏死的迹象，左侧在六周前接受了同样的手术治疗除了在骨骺水平进行截骨术外，股骨颈本身更靠近要重新定位的股骨头，这里的截骨术可以用最小的畸形达到最大的矫正度。不过，一般认为诱发股骨头坏死的风险较高。在这个节段进行截骨手术的患者通常年龄较大，骨膜瓣厚度较小，因此更难从骨中剥离。然而，通过严格的骨膜下和分段修整粗隆根部到股骨颈后方水平，这些患者也有可能安全地延伸软组织瓣(如图7)，可以获得全方位的矫正。然而，对于股骨头中心性病变的患者不应进行旋转矫正，因为这不足以使病变充分转位。内翻矫正是最常见的，可以用开放或闭合截骨进行，应用两颗螺钉完成固定。闭合楔型截骨稳定性较高，截骨愈合速度较快，它不会导致外侧移位，即使矫正的畸形角度较大，下肢的缩短也是微乎其微的。自2000年以来，我们对大约60名患者进行了这一手术，并报道了前24例。目前，该技术得到了改进，除了1例早期患者外，没有患者发生坏死。在股骨颈水平的截骨术是单侧疾病的首选，因为在这种情况下，粗隆间水平的矫正将导致下肢长度大幅缩短。话又说回来，粗隆间截骨术仍然具有适应症，尤其是在儿童和需要双侧截骨的情况下，也用于矫正创伤后畸形。此外，股骨粗隆下截骨术在需要转位、短缩和相对延长的情况下有一定的用武之地。自从髋关节外科脱位技术被证明是合理、有效的的操作以来，股骨头成形一直是常规操作；然而，只有在了解了独立的内侧和外侧血供的基础上，才有可能切除更中心的部分，然后旋转和固定股骨头的其余部分，目的是改善关节对位关系。自2001年以来，在LDF控制下，23名患者成功实施了股骨头截骨术，主要适应症是Perths病后股骨头严重畸形和外展受限。该手术方式仅限于10到20岁的患者，并且股骨头内侧轮廓和外侧轮廓为圆形的患者。在三分之一的髋关节中，切除的中心部分是三角形的 (图9)。大多数患者还进行了额外的髋臼周围截骨术，以纠正继发性髋臼发育不良并增加重新居中的头部的稳定性。到目前为止，股骨头的截骨块没有发生坏死，所有患者的运动能力都有明显的改善。图9 股骨头复位截骨术的放射学图像。图9a：CT扫描显示股骨头外侧柱突出，髋臼发育不良，短颈和高位大转子；图9b：头部复位截骨、颈部相对延长和大转子远端前移后的术中X线片，股骨外展显示了在髋臼内稳定股骨头所需的髋臼旋转程度。图9c：术后5年的外观，临床效果非常满意青壮年髋臼发育不良(DDH)的残留髋臼发育不良最常见的原因是疾病早期保守治疗的缺失、不完全或延迟。这种情况主要影响女性，在高加索人和日本人中很常见，在非洲本土人中很少见。直接家族性传播是罕见的；但是，当父母一方受到影响时，风险会增加。通过超声波检查和使用夹板早期治疗，完全脱位的发生率已显著降低。髋臼塑形的刺激因素是股骨头的对位，这一过程随着Y型软骨的闭合而结束，而髋臼形状的微调则继续沿着边缘的骨化中心进行。这可能解释了为什么在一些最初超声检查正常的成年人中可以观察到残留的异型增生。生长迟缓可能发生在关节发育的最后阶段。DDH后残留髋臼发育不良的病理形态学通常被认为是股骨头前外侧覆盖不足。然而，对典型残留发育不良的较大人群的研究显示，髋臼后倾高达35%。继发于Perths病的髋臼发育不良患者的髋臼后倾发生率高达42%，100%的髋臼后倾发生在股骨近端局灶性缺损和创伤后异常增生的患者中。据了解，残留的髋臼发育不良可能导致早期OA，原因是边缘负荷减少而接触区域轴向负荷过大。Murphy，Ganz和Müller确定了一个阈值，该阈值由16°的Wiberg角表示。第一个失效的结构是髋臼盂唇，它经历了由内而外的疲劳和撕脱，有时伴有附着的软骨瓣或边缘的骨碎片。这会导致股骨头的进一步不稳定，若此时在关节镜下进行的盂唇清理术会加速不稳定的过程，并伴随着越来越严重的恶化。人们普遍认为，在较年轻的人群中，只要OA分级低于Tönnis分级2级，增加负荷传递面积的手术至少会推迟全髋关节置换术，这样的手术可以分为增强稳定手术和重定向手术。增强稳定手术将关节囊的一部分合并到扩大的髋臼顶中，导致该组织转化为纤维软骨。在良好的力学条件下，纤维软骨可以存活数十年，但不如透明软骨。强化手术包括由Spitzy首次描述的髋臼顶成形术和Chiari所描述的截骨术，尽管这两种技术多次发表了良好的术后结果，但是近年来都较少使用。虽然增强稳定性手术引起学界的广泛关注，但重定向手术是目前治疗青少年DDH的首选手术方式。重新定位手术的过程是旋转整个髋臼，以增加可用于负荷传递的透明软骨的面积，在不严重减少股骨头其他区域覆盖的情况下增加股骨头上方覆盖。重新定位手术的范围从远离髋臼的截骨术到靠近髋臼的截骨术；从单侧到三侧的截骨术。单侧、双侧和三侧截骨术不会穿过Y形软骨，因此可以在小孩子身上进行。10岁以上的人可以进行髋臼周围截骨术，而球形截骨术通常在骨骺闭合后进行。在远距离截骨术中，坚固的骶盆韧带限制了矫正量。单截骨的Salter截骨术由于截骨旋转中心靠近耻骨联合而容易产生后倾。使用关节周围三联截骨术，如Tönnis或Carlioz，可以获得良好的矫正。然而，这些截骨术干扰了产道的容量，不允许直接切开关节囊检查髋关节。虽然球形截骨术和Bernese髋臼周围截骨术穿过Y型软骨，但即使在进行双侧手术时也不影响产道。Bernese截骨术的Smith-Petersen入路允许简单的关节囊切开和关节内修复。今天，法国和德国首选关节周围三联截骨术，日本首选球形截骨术，瑞士和以英语为母语的国家通常使用髋臼周围截骨术。重定向手术的年龄上限通常是40岁。在此年龄之后，手术技术需求、可能的并发症和康复持续时间等因素导致该手术相较于THR不存在优势。与OA相类似，手术时年龄较大是预后差的预测因素。然而，如果避免并发症，髋臼周围截骨术对于1级和2级OA的患者比THR更有效。获得满意的术后效果的重要因素是精确的空间定位和在手术中恢复股骨头的光滑。对于没有OA症状，以前没有髋关节手术史的患者时，年龄上限为30岁，经过15到22年的随访，成功率可能达到100%。既往研究结果表明，未经治疗的DDH患者，完全脱位的不稳定髋关节或移位股骨头的半脱位将经历快速退化，因此需要治疗。对于覆盖不够充分的股骨头，其自然转归仍不太清楚，因为此类患者关节仍然居中，而患者没有症状。青少年或成人髋关节中残留的发育不良是OA的重要危险因素。关于手术治疗的结果，有几个长期病例随访报道，这些研究报告了大约90%到95%的5年存活率，大约80%到85%的10年存活率，并且一项报告了75例PAO的回顾性病例系列，平均随访时间为20年，存活率为60%，其中不良结果的预测因子是较高的术前疼痛水平，年龄较大，OA级别较高，矫正度较差，术后肢体瘫痪。关节保留外科将随着对OA病因、病理机制和预防的进一步了解而发展。彻底的术前评估是最重要的。尽管髋关节MRI是评估软骨损伤的最好方法，但仍有改进的空间。除了需要更高分辨率的软骨损伤成像外，损伤区域的空间标测方法将有助于细化退行性改变的分类，并有助于手术决策。此外，这将有助于对OA进行新的分类，这是非常必要的，例如，我们知道，被认为没有OA的放射学证据的髋关节可能已经有严重而广泛的软骨损伤。髋关节撞击的模拟已经变得越来越复杂，可能会使我们了解髋关节撞击何时单独发生以及何时合并关节的半脱位。我们对髋关节生物力学的认识表明，在有症状的患者中通常存在不止一个导致不稳定和/或撞击的因素，这需要对所有不同的病理进行适当的治疗。
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