股骨头坏死诊断和鉴别诊断

作者：刘丙立

股骨头坏死的诊断标准和分级

股骨头坏死的诊断标准和分级 股骨头坏死的诊断标准 临床症状：站立或行走时髋关节或大腿疼痛，有激素治疗或嗜酒史。体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主的髋关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。 X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带，呈新月征，软骨下骨折（图1－58） 图1－58X线表现股骨头内有硬化带，软下有新月征 股骨头MRI的T₁加权像呈带状低信号（带状类型）或T₂加权像有双线征（图1－59）。 图1－59MRI显示股骨头内低信号点双侧股骨头头坏死 骨闪烁成像显示热区中的冷区，组织活检证实骨坏死，骨闪烁显像显示热区或冷区损害。 鉴别诊断 鉴别诊断对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。 1. 中、晚期骨关节炎：当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。 2. 髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与股骨头坏死容易鉴别。 3. 强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA－B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。 4. 类风湿关节炎：多见于女性。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。 5. 具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断 暂时性骨质疏松症：可见于中年男性及女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、股骨颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T₁加权像呈均匀低信号，T₂加权像呈高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与股骨头坏死鉴别。此病可在3～6个月内自愈。 软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T₁及T₂加权像显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T₂抑脂像显示片状高信号。 色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、股骨颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。 股骨头挫伤：多见于有髋关节外伤史的中年患者，表现为髋部痛及跛行。MRI示位于股骨头内的T₁加权像呈中等强度信号、T₂加权像呈高信号，内侧较多。 滑膜疝洼：为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T₁加权像呈低信号、T₂加权像呈高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。 股骨头环死进行分期 对股骨头环死进行分期有助于医师对这一疾病进行诊断，并预测股骨头坏死的演变过程，有利于医师根据不同的病变时期选择最有效的治疗方法，进行个体化治疗，并准确评估治疗效果和预后。众多分类中目前被广为接受的有以下几种： Ficat分期法 1980年， Ficat和 Arlet根据X线片和骨功能检查提出股骨头坏死四期分类法。这种方法简单，临床应用最为广泛。它阐述了骨的功能检查是早期诊断不可缺少的，但其对坏死范围没有量化，也就无法判断预后。 Ⅰ期：X线片表现正常，但有髋关节僵便和疼痛，且伴随髋关节部分功能受限。可进行血流动力学、核素和组织病理学检查以确诊。 Ⅱ期：X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙无改变。表现为环死区骨质疏松、骨硬化和囊性变。临床症状明显，髓芯活检肯定有组织病理学改变。 Ⅲ期：X线片上骨的连续性遭到破坏，股骨头顶端可有塌陷或变扁，尤以与髋臼接触处明显。死骨局限于相应受压部位，可有断裂和嵌压，并可见呈圆锥状下陷，出现新月征，关节间隙正常。临床症状加重。 Ⅳ期：X线片示股骨头进一步塌陷，关节间隙变窄，呈典型的骨关节炎表现。臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。临床疼痛明显，关节功能障碍，只保留伸展功能，外展和旋转功能完全丧失。 Steinberg分期法 1995年， Steinberg根据股骨头坏死X线改变、骨扫描检查及MRI表现将股骨头坏死分为七期。这种方法首次对坏死范围进行了量化，并指出骨坏死的预后和疗效主要取决于病损的大小。它第一个将MRI作为骨坏死分期的明确方式，并第一次将测量坏死形状和大小的方法引入骨坏死的分期体系。 0期：怀疑股骨头坏死，X线片、骨扫描和MRI表现正常或非诊断性。 Ⅰ期：X线片正常，骨扫描和（或）MRI异常。 ⅠA：轻度，MRI股骨头病损范围小于15%。 ⅠB：中度，MRI股骨头病损范围15%~30%。 ⅠC：重度，MRI股骨头病损范围大于30%。 Ⅱ期： X线片显示股骨头内囊变和硬化变等异常表现。 ⅡA：轻度，X线片股骨头病损范围小于15％。 ⅡB：中度，X线片股骨头病损范围15％~30％。 ⅡC：重度，X线片股骨头病损范围大于30％。 Ⅲ期：软骨下骨折产生新月征，X线片上表现为软骨平面下1~2mm处的细小透亮线，延伸到整个坏死范围。 ⅢA：轻度，软骨下塌陷（新月征）不足关节面的15％。 ⅢB：中度，软骨下塌陷（新月证）占关节面的15％～30％。 ⅢC：重度，软骨下塌陷（新月征）超过关节面的30％。 Ⅳ期：股骨头关节面塌陷。 ⅣA：轻度，关节面塌陷小于15％或压缩小于2mm。 ⅣB：中度，关节面塌陷15％～30％或压缩2～4mm。 ⅣC：重度，关节面塌陷大于30％或压缩大于4mm。 Ⅴ期：髋关节间隙狭窄和（或）髋臼软骨发生改变。 Ⅵ期：股骨头和髋关节进一步退行性改变，关节间隙逐渐消失，关节面显著变形。 ARCO分期法（国际分期法） 1992年，国际骨微循环研究协会（ARCO）在X线、MRI、骨扫描等检査基础上提出了更系统、更全面的ARCO分期。此分期考虑到了股骨头坏死的部位在分期中的作用。 0期：骨活检结果显示有缺血、坏死，其他检查正常。 Ⅰ期：骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧 ⅠA：病变范围小于股骨头的15％。 ⅠB：病变范围占股骨头的15％~30％。 ⅠC：病变范围大于股骨头的30％ Ⅱ期：X线片异常，示股骨头斑点状表现，骨硬化，囊性变，骨质稀疏。X线检查及CT扫描无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。 ⅡA：病变范围小于股骨头的15％。 ⅡB：病变范围占股情头的15％－30％。 ⅡC：病变范围大于股骨头的30％。 Ⅲ期：X线片上可见新月征。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。 ⅢA：病变范围小于股骨头的15％或股骨头塌陷小于2mm。 ⅢB：病变范围占股骨头的15％~30％或股骨头塌陷2~4mm。 ⅢC：病变范围大于股骨头的30％或股骨头塌陷大于4mm。 Ⅳ期：X线片上见股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼骨硬化，囊性变，边缘骨赘形成。 股骨头坏死正确而良好的分期有助于医师对这一疾病进行诊断，并预测股骨头坏死的演变过程，有利于医师根据不同的病变时期选择最有效的治疗方法，进行个体化治疗，并准确评估治疗效果和预后。

股骨头坏死的鉴别诊断与保髋方法的选择

2018-10-05  H珠Q  来源  

 

 

讲师介绍： 庄至坤     福建中医药大学附属泉州市正骨医院关节科主任，医学硕士 Knowingthe correct diagnosis is never animpediment to proper treatment. —— Enneking 什么是股骨头坏死？ 股骨头坏死（osteonecrosisof the femoral head，ONFH）：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病。 ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折等髋部外伤引起，后者主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒等。 但其确切病理机制仍未明确。 《股骨头坏死诊断和治疗的专家共识》2012年版 认识股骨头坏死塌陷病理变化 该图片摘自广州中医药大学第一附属医院幻灯 认识股骨头坏死的病理变化 ——新月征 “判断股骨头坏死加重的独立危险因素” 认识股骨头坏死晚期病理变化 ——骨性关节炎 进入修复期后，滑膜细胞增生，形成血管翳样结构，将活的关节软骨表面吸收。 负重区塌陷，其表面软骨变软失去正常光泽，纤维变性，甚至碎裂。 塌陷区边缘软骨断裂，关节液向股骨头的裂隙中灌注，促使肉芽组织老化，使溶解的死骨碎屑和蛋白分解产物回流入关节腔，关节腔的炎症进一步发展。 01 鉴别诊断1：髋骨性关节炎 病因： 原发性——不明，与肥胖，高凝血等 继发性——创伤、关节发育不良等 病史：发病到严重髋关节功能受限10～20年。 X线片：负重区囊变, 负重区关节间隙变窄。无死骨、无塌陷。 02 鉴别诊断2：强直性脊柱炎累及髋关节 髋关节的病变为AS的继发改变。 90％为男性，20~40岁多见。 腰骶部疼痛为主。 X线：骶髂关节边缘模糊或间隙消失。 股骨头: 早期关节间隙均匀狭窄，软骨下虫蚀样小囊变，头面增生变形，但无塌陷 HLA-B27常呈阳性。 03 鉴别诊断3：类风湿关节炎 滑膜病变 全身性疾病 X线特征： 关节周围骨质疏松 关节同心性狭窄 可致髋臼内突 关节侵蚀，极少修复 软骨下硬化或骨赘少见 04 鉴别诊断4：色素沉着绒毛结节性滑膜炎 局限性破坏性纤维 组织细胞增生，绒毛状与结节状滑膜侵蚀软骨下骨。 临床缓慢进展，轻度疼痛，铁锈色关节液。 影像表现： X片关节软骨锯齿状破坏 头颈部有线状硬化带 关节间隙均匀变窄 MRI见T1和T2像关节内肿物中  到低信号，典型者可看到结节状信号。 05 鉴别诊断5：髋关节结核 弥散性骨质疏松 股骨头和髋臼局限性骨破 关节间隙变窄、模糊 关节向内侧脱位，很少出现负重区域的关节破坏。 结核相关理化检查有助诊断。 06 鉴别诊断:6：髋关节感染 ·      关节感染相关症状及理化检查 ·      关节进行性破坏，向外上方脱位 ·      MRI上见髋部大面积水肿改变 07 鉴别诊断7：骨髓水肿综合症 发病原因不明 髋关节疼痛 自限性 MRI表现：至少有股骨头受累，可累及股骨颈;没有十分明确的边缘信号带;均质，没有局部的高低信号集中 不是股骨头坏死的早期表现 X线片预测塌陷风险 股骨头前外侧柱的完整性和稳定性与股骨头坏死预后和疗效正相关 参考文献：何伟，陈镇秋，张庆文等. 蛙式侧位分型在植骨支撑术治疗酒精性股骨头坏死中的意义［J］. 中华关节外科杂志，2011，2(5)：27-33. CT片预测塌陷风险 软骨下骨均匀增厚或明显“焊接”现象是延迟塌陷的因素； 股骨头坏死灶囊性变出现在靠近硬化带的位置是危险信号； 软骨下骨不连续硬化，或没有明显的硬化带行成，骨小梁结构消失，病灶呈均匀中低密度影者，是塌陷危险因素。 参考文献：刘朝晖，李子荣，孙伟等. 基于MRI、CT不同层面和位像形态学依据回顾性分析双侧股骨头坏死塌陷的危险因素［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(22)：49-52. MR预测塌陷风险 横贯股骨头低信号带提示高塌陷风险 参考文献：SuganoN,TakaokaK,etalPrognosticati of montraumatic avascul amecrosiof the femora head:significanoelocation and size of the necrotil cesion ClinRrhtop,1994,(303):155-164.. ·      骨髓水肿：MRI冠状位脂抑像高信号 ·      根据股骨上段水肿范围分四级： 0级：无骨髓水肿； 1级：骨髓水肿局限于股骨头区； 2级：骨髓水肿局限于股骨头及股骨颈区 3级：骨髓水肿自股骨头延伸至粗隆下 骨髓水肿可作为病情发展和疗效评定的标准 参考文献：何伟，曾勤，张庆文等. 非创伤性股骨头坏死骨髓水肿与疼痛分级及坏死分期相关性研究［J］. 中国修复重建外科杂志，2008，3(3)：299-303. 股骨头坏死的保髋治疗 方法众多，效果不一，尚未真正解决 股骨头坏死之所以成为骨科疑难病，就在于单一的方法不能治愈所有患者。 如何保髋？ 保髋的适应症？ 时机？ 疗效？ 保髋的三大因素和时机： （1）临床：髋部疼痛； （2）X片：明显的硬化带； （3）CT：软骨下骨皮质断裂； （4）MRI：骨髓水肿。 出现上述四项中的（1）和后三项中的一项者尽早手术干预。 手术方法的选择： 手术方法1：钽棒支撑 适应症窄，适合改良坏死范围指数<> 让不稳定变稳定，让稳定更稳定 参考文献：欧志学，何伟，庞智晖等.钽棒治疗早期股骨头坏死的近期疗效评价与分析［J］.中华关节外科杂志（电子版），2011，12(4)：112-114. 手术方法2：打压植骨腓骨支撑术 适应症： ARCOII期或III期 塌陷<> 疼痛<> 硬化带不明显者 参考文献：何伟 ,李勇 ,张庆文等.自体或同种异体腓骨联合打压植骨治疗股骨头坏死的初步研究[J].中国重建修复外科杂志,2009,23(5): 530-534. 异体腓骨支撑 关节镜辅助 辅助前路切开 优势： 微创 不切开关节，不影响关节稳定性 可改善股骨头血运、纠正塌陷、促进修复 增加股骨头内的稳定性 不干扰其他组织结构 不增加保髋失败采用其他保髋手术或行关节置换的手术难度， 病灶累及前外侧柱及壁者慎用！ 累及前外侧： 缝匠肌骨瓣 股方肌骨瓣 阔筋膜张肌骨瓣 带旋髂深血管蒂髂骨瓣 联合骨瓣…… 带旋股外侧血管横支大转子骨瓣 手术方法3：带旋股外侧血管横支大转子骨瓣移植术 摘自：赵德伟，田丰德，郭林等. 带血管蒂大转子骨瓣转移治疗股骨头坏死的生物力学研究［J］. 中国临床解剖学杂志，2009，5(27)：580-585. 优势： 血管恒定，血供丰富； 骨瓣向头颈部转移时无肌肉遮挡； 视野清楚，彻底清除死骨； 头内髓腔供血联合骨瓣为修复提供保障； 松质骨打压植骨联合游离骨块为前外侧柱提供力学支撑； 骨瓣植入提供部分力学支撑有利于股骨头的稳定及关节软骨的修复。 外科脱位技术在股骨头坏死保髋中的应用 优势： 有效保护股骨头主要血供，避免股骨头坏死的加重； 全方位显露股骨头颈区域的各种结构，安全有效地进行病灶清除； 从大转子部取松质骨，骨量丰富； 游离髂骨块为前外侧柱提供力学支撑。 关节置换时代对保髋的要求： 减少创伤； 更快康复； 减少对其他部位的干扰； 提高保髋成功率； 不增加THA手术难度。

股骨头坏死的影像诊断，这些分期你知道吗？

2019-11-02  H珠Q  来源  

来源：医学界影像诊断与介入频道 骨坏死是指骨的活性成分病理学死亡的过程，年龄30-50岁。按组织学分期，从最初的细胞死亡至关节面塌陷，可分五期，分别是细胞凋亡与早期机体反应、坏死区细胞凋亡与充血、坏死区周围出现反应带、反应区重建、新月征与关节面塌陷。 股骨头是最容易发生坏死的部位 髋关节由髋臼和股骨头组成，髋臼有很丰富的血管供应其营养需求，故很少发生坏死。股骨头则是最容易发生坏死的部位，其次好发于膝关节、肩关节和肘关节等。 ★ 1.病因 股骨头坏死的病因尚不明确，大部分病例的病因均与一些危险因素有关，如酒精中毒、减压病、类风湿关节炎等。 ★ 2.临床表现 股骨头坏死最常见的症状就是疼痛，可表现为持续性疼痛，也可表现为间歇性疼痛；随着病情的发展，股骨头塌陷、骨质增生，致使疼痛进一步加剧，出现关节炎症状，如肿胀、僵硬、活动受限、跛行等。 ★ 3.股骨头坏死的ARCO分期 0期：检查均正常或不能明确诊断； I期：X线、CT正常，但骨扫描或MRI有异常； Ⅱ期：无半月征X线异常（硬化、骨小梁缺失、局部有囊变）； Ⅲ期：新月征和（或）股骨头关节面扁平； Ⅳ期：关节炎、关节间隙变窄，髋臼改变、关节破坏。 不同时期股骨头坏死在CT中的影像诊断 ▼ 0期和I期股骨头坏死在CT中没有明显的表现。 II期股骨头内可出现条带状和斑片状高密度硬化边，边缘显示模糊。坏死区密度可呈低密度、等密度或高密度。 CT可较X线平片更早的发现III期股骨头坏死的新月征表现和关节面塌陷。 Ⅳ期可见髋关节间隙变窄、关节炎、关节囊积液、肥厚钙化等。 举些病例来进一步解析股骨头坏死 病例1-1 双髋关节轴位CT解剖结构 病例1-2 示双侧股骨头内沿皮质下走形的不规则线状高密度影硬化边，左侧股骨头中心密度弥漫性增高，内部呈低密度区，骨小梁结构模糊。 病例1-3 示双股骨头内线状高密度影，右侧股骨头内坏死区密度增高；左侧股骨头密度不均，可见多个囊状透亮区；左侧股骨头关节面塌陷呈台阶状。诊断为双侧股骨头坏死，左侧为Ⅲ期，右侧为Ⅱ期。 病例1-4 示双股骨头内线状高密度影，双侧股骨头内坏死区密度增高；双侧股骨头密度不均，可见囊状透亮区；双侧股骨头关节面塌陷呈台阶状。诊断为双侧股骨头坏死，左侧为III期，右侧为III期。 病例2-1 示左侧股骨头后缘密度不均，可见囊状透亮区(蓝色箭头)，髋臼关节面下亦可见囊状透亮区（红色箭头），髋关节面变窄（橙色箭头）。 病例2-2 示右侧股骨头内见星芒状的线形高密度硬化影；右侧髋关节边缘股骨头及股骨颈明显骨质增生。 病例2-3 左侧髋关节间隙变窄，左股骨颈外缘骨赘形成；右髋关节正常解剖结构存在。 参考文献: [1]《股骨头坏死的影像诊断》人民卫生出版社. [2]《医学影像诊断学》人民卫生出版社.