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本文原载于《中华解剖与临床杂志》2015年第5期 1960年以来，随着髋关节置换技术的日臻完善，非置换的保髋工作进入低谷[1]；但髋关节置换在年轻患者的远期疗效不尽理想，使用年限较短、翻修率较高、不能参加活跃活动及中重度体力劳动[2,3]。随着髋关节镜技术[4]、MR关节直接造影技术[5]、新的超声成像技术的成熟和普及[6]，以及近年对股骨头血液供应深入的临床解剖学研究[7]，对年轻患者髋关节疾患的认识程度愈发深入和准确。为了达到早期诊断、早期治疗、保留自身关节功能、推迟或避免关节置换的目标，保髋工作再次得到关注。特别是髋关节外科脱位手术技术的出现[8]，给保髋工作提供了新的、非常有效的手段。现将髋关节外科脱位手术技术及应用介绍如下。 长期以来，普遍认为股骨头的血运主要由股骨颈基底部动脉环的多个分支、股骨头圆韧带血管供给，而且股骨颈基底动脉环主要通过髓腔内穿支上行供给股骨头血运。而近年来的临床解剖研究证明，这种认识有严重的不足，甚至错误。实际上，多数情况下股骨头血液供应主要来自旋股内动脉深支(deep branch of the medial femoral circumflex artery, MFCA)[7]，该动脉自股深动脉或股动脉发出，绕股骨颈内下方经髂腰肌腱与耻骨肌之间向后绕行，再经短收肌和闭孔外肌腱之间到达后关节囊，发出大转子支，之后沿髋关节外旋短肌深面与大转子之间上升，至闭孔外肌腱下方穿过关节囊，进入股骨颈骨膜下上行，延续为外侧颈升动脉，分为2～3支至头颈交界处9～12点处进入股骨头，供应股骨头外上方4/5的血运[7]。MFCA经过股骨颈内下方时发出数条分支，称内侧颈升动脉，穿入关节囊后沿股骨颈纤维条索(Weitbrecht韧带)分多束进入，供应股骨头内下方约1/4的血运。股骨头圆韧带血管仅供应股骨头小凹附近很小部分的血运。股骨颈前方和后方的颈升动脉不恒定，或缺如。股骨头血液供应并非从股骨颈内部的哈佛氏系统进入股骨头的。少数个体MFCA的主要血运由股骨颈内后方的臀下动脉发出的交通支供给。 在对股骨头血液供应充分掌握的基础上，瑞士Ganz等[8]设计出针对髋关节病变的新的手术入路––髋关节外科脱位手术入路(surgical hip dislocation procedure, SHD)，通过术中激光多谱勒技术检测股骨头血运变化，证实该手术入路安全可靠。在随后的临床实践中，进一步推广，衍生出股骨颈软组织瓣延长术(extended retinacular soft-tissue flap)或称股骨颈支持带延长术(relative femoral neck lengthening, RFNL)[9]、股骨头缩小成型术(femoral head reduction procedure)[10,11]、股骨头骨骺滑脱复位内固定术(open reduction and internal fixation for slipped capital femoral epiphysis)[12,13]、股骨颈截骨矫形术(modified Dunn's femoral neck osteotomy)[13]等。实践证明，该入路和相关手术技术安全可靠。 2.1 体位、入路 患者采取侧卧位，患侧在上；常规消毒铺单，患肢包裹保证术中自由活动(图1A)。取髋关节外侧纵行直切口，以股骨大转子顶点为中点，做长15～20 cm切口(图1A)，切开皮肤、皮下组织，于阔筋膜浅层将前侧筋膜向前游离，找到臀大肌与阔筋膜张肌交界处，切开阔筋膜，自臀大肌前缘进入。向前牵开阔筋膜张肌、向后牵开臀大肌，显露大转子滑囊、臀中肌、股外侧肌起始部。纵行切开大转子滑囊，可见大转子及其后侧缘2～3支滋养血管，此滋养血管为MFCA的大转子分支，提示MFCA的行走部位，注意保护相应部位的软组织。 2.2 大转子截骨 轻度内旋髋关节，自臀中肌止点至股外侧肌起点做股骨大转子斜行截骨(图1B)，保持臀中肌、大转子、股外侧肌的连续性，大转子保留1.0～1.5 cm厚度，避免截骨过深损伤在大转子基底部后缘行走的MFCA。 2.3 关节囊显露 用合适的Hohmann拉钩伸入截骨间隙，勾于大转子前缘，仔细清理残留的臀中肌止点、股外侧肌起点，将外展装置牵向前方(图1C)。于大转子顶端梨状窝处仔细分离，找到梨状肌腱，分离后自梨状肌腱止点处离断，稍行游离后令其自行回缩。于臀小肌与髋关节囊之间锐性分离显露关节囊，必要时切断臀小肌长头；在髋关节外展、屈髋、外旋浮动状况下充分游离关节囊外附着软组织，彻底显露髋关节的外侧、前侧、后侧，近端抵达髋臼及髋关节囊起点，前下部远端抵达转子间前部、髂腰肌腱、小转子。 2.4 关节囊切开 自大转子前缘纵行切开关节囊，近端自髋臼缘向后延长、远端沿关节囊止点向前下方延长，呈'Z'形。由内向外切开关节囊(图1D)，避免损伤股骨头软骨、髋臼盂唇等。 2.5 髋关节脱位 于患者前方做无菌兜，屈髋屈膝、外旋髋关节，将患肢放在兜中，用单钩自关节内绕股骨颈基底内下部，向外牵拉，形成半脱位；用弯剪进入髋臼，剪断圆韧带，牵出股骨头，形成股骨头向外向后脱位(图1E)。在患肢浮动状况下可以360°观察髋臼内结构、接近360°股骨头的状况(图1F)。 3.1 髋关节撞击综合征的探查清理 髋关节撞击综合征一般分为凸轮型(Cam)、钳型(Pincer)和混合型3种[14,15]；根据不同诱发因素又可分为原发性、继发性两大类。在症状明显、保守治疗效果欠佳的患者需要外科处理时，主要采用髋关节镜技术、小切口技术及髋关节外科脱位技术。SHD技术视野开阔、观察处理彻底、操作快捷、无需特殊设备，可以在各级医院开展。SHD手术操作处理要点在于，清除引起髋关节撞击的Cam和Pincer病灶，清除损伤严重的软骨和盂唇，必要时可结合使用软骨下微骨折技术、头颈部骨软骨成型技术、盂唇缝合固定技术(图2)。
运动损伤中髋臼盂唇损伤、软骨损伤并不罕见，通过SHD技术可以彻底处理盂唇和软骨损伤，探查引起损伤的原因；个别情况下可以探查邻关节病变引起的髋关节内损伤。 3.3 扁平髋畸形的处理 对于轻度扁平髋畸形，可以采用SHD、利用股骨颈相对延长技术[11]改善臀中肌张力和力臂，进而改善步态。其手术操作要点是探查处理髋关节病变之后，关闭关节囊，将大转子向远侧向外侧移位，最大距离可达3.0～4.0 cm；在该入路同时探查髋关节内病变、处理继发头臼撞击现象，年轻患者可同时矫正股骨颈前倾角。部分严重的扁平髋畸形，存在多处合并畸形，包括股骨头扁平/增大、股骨颈短缩、大转子高位、继发髋臼发育不良、继发股骨颈前倾角增大等状况。对于外展内旋功能位上头臼可以取得良好匹配的年轻患者来说，可以通过髋臼周围截骨(periacetabular osteotomy, PAO)＋股骨近端截骨(proximal femoral osteotomy, PFO)＋髋关节探查清理来综合处理。而且，在SHD中，可以在股方肌上缘、大转子后侧对坐骨进行截骨，避免了坐骨神经损伤的风险[10,16]。 3.4 髋关节脱位合并股骨头骨折 髋关节脱位合并股骨头骨折是髋关节常见创伤之一，既往采用牵引复位、后侧入路的切开复位均有较高的股骨头坏死率。急诊条件下，经SHD行股骨头骨折切开复位、清理髋关节内碎屑、处理髋臼后壁、复位固定股骨头骨折片，股骨头血运得到最大限度地保护，创伤性关节炎和股骨头坏死率降至最低水平。见图3。
对于髋关节绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、股骨头颈区骨囊肿/内生软骨瘤、髋臼底部骨囊肿/内生软骨瘤等良性病变，传统方法是经SP入路(Smith-Peterson approach)或后外侧入路切开关节，进行清理和处理。近年来也有采用关节镜技术处理[17,18,19]、经股骨颈开窗技术处理[20]、经髂骨/耻骨开窗处理[21]等，方法不一，但均存在处理不准确、不彻底的问题，同时存在股骨头坏死、易复发、髋周软组织创伤等风险。SHD给这类病变的处理带来了极大的变革，可以在不损伤股骨头血液循环的前提下进行病灶的彻底清理、开窗、刮除、植骨、准确摘取病变组织等操作。见图4、图5。
对股骨头颈部严重畸形，如股骨头骨骺滑脱、大头畸形等病变，在深入研究股骨头血液供应的临床解剖基础上，Ganz等[8,9]在SHD的基础上进一步推出了股骨颈软组织瓣延长技术(图6)。为处理股骨头复杂情况，研究者又开展了股骨头缩小成型术(图7)、股骨颈相对延长术(图7)、股骨头骨骺滑脱复位术(图8)等技术[22,23,24,25]。股骨颈软组织瓣延长技术的手术操作要点是：在SHD基础上，对大转子后侧突出部分的骨质进行骨膜内剥离、摘除，将股骨颈骨膜连同大转子后方的软组织瓣一同充分游离和松解，避免在对股骨头进行操作时MFCA过度牵拉造成股骨头缺血。然后在矢状面对股骨头缩小截骨成形、在股骨头颈交界处进行股骨头的内翻/外翻截骨以及对严重股骨头骨骺滑脱进行复位，避免继发撞击征和髋骨关节炎形成[13,14]。
Sugioka[26]于1978年设计了针对早期股骨头坏死的股骨颈基底部旋转截骨术，后经多人改良，但保髋的临床效果参差不齐(图9A,图9B,图9C)。张洪等[27]在对股骨头血运充分掌握的基础上，再次进行了改良，对北美骨循环协会(Association Research Circulation osseous, ARCO)Ⅱ期和ⅢA、ⅢB期的患者，先通过SHD行股骨颈软组织瓣延长，再进行股骨颈基底部旋转截骨手术，使股骨头可以向前旋转、也可以向后旋转90°～180°，将股骨头坏死区域旋转到非负重区，取得更大更灵活的旋转角度，避免股骨头血运进一步损害，避免股骨头的塌陷，从而取得长期的保髋治疗效果(图9D、图9E)。
8岁以上大龄髋关节脱位处理极为棘手。对于双侧脱位患者肢体平衡，仅有鸭步和腰椎前凸，无痛情况下自身髋关节可以使用很长时间，故不建议手术干预。但单侧髋关节脱位将合并严重的肢体不等长、跛行、继发脊柱侧凸、继发膝外翻等严重并发症，可以考虑积极处理。既往采用假臼造盖、Chiari骨盆内移截骨等方法治疗，长期效果不很理想[28]。新近采用的骨盆支撑截骨术治疗，虽然能够取得一定效果，但长期疗效欠佳，并给后期全髋关节置换造成较大的困难[29,30]。2012年，Ganz等[31]通过SHD对Colonna关节囊成型手术进行改良，部分患者取得了长期的'几乎正常'的临床效果。 改良Colonna关节囊成型的技术要点包括：通过SHD显露髋关节，保护股骨头血运；将关节囊从髋臼缘完整分离，修整后完整包裹股骨头；在真性髋臼部位磨挫制作髋臼至适当大小；将股骨头还纳，维持在稳定位置；必要时进行Stahli造盖、股骨颈相对延长、股骨短缩/去旋转截骨。见图10、图11。该手术操作复杂，技术要求很高，康复时间长，并发症较多，短期内谨慎开展。 SHD的主要优势：不损伤股骨头血运；视野宽阔、探查清楚、处理彻底；应用范围广泛；不受设备限制；技术操作不复杂，可以广泛推广。主要风险：技术操作不当，导致股骨头坏死；股骨大粗隆延迟愈合；切口较大，创伤较大；切口在美观方面存在瑕疵。 总之，SHD手术是近年来髋关节外科的里程碑式的进步，特别是在保髋方面，是针对关节内病变的'万能'手术入路；在髋关节创伤、髋关节良性病变的处理等方面，也有极强的优势，推荐中级以上关节外科医师学习应用。 参考文献（略） (收稿日期：2014-10-23) (本文编辑:刘宏莉) |
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