股骨颈截骨术中如何保护股骨头血供？血管及软组织皮瓣的处理要点！

昵称P2u81 2023-03-14 发布于云南

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本文将介绍使用包含股骨头血液供应的扩展软组织瓣，可以在颈部水平进行股骨近端截骨术，从而增加对髋关节复杂畸形的矫正潜力，分析这种关节内手术技术在骨骼成熟患者中应用的安全性、临床和影像学结果。

背景介绍

股骨近端转子间截骨术(ITO)是一种公认的复位手术，用于治疗股骨近端畸形或预防缺血性坏死(AVN)的骨塌陷。然而，在目前的临床实践中，ITO的使用似乎正在下降，除了充分的全髋关节置换术(THR)适应症外，还有一些技术上的限制。没有直接的关节内病理。在主要解剖异常远处进行的矫正会产生继发性畸形，最终导致外展肌力量长期丧失。对肢体长度的可能影响一直是人们关注的问题(图1)。内翻畸形也有可能造成关节外撞击，一些患者提到因为植入物的突出而引发的疼痛，臀中肌的康复可能会受损，直到植入物被移除。一些研究表明，ITO术后的THR在技术上要求更高，通常与手术时间增加、失血量增加和感染率升高有关。

图1：a不同类型20°内翻截骨术的效果。

如果股骨颈近端截骨术有可能安全实施，远端大转子向前推进，这将比ITO更有优势。这种股骨颈截骨术(FNO)的独特优势包括更有效地改善关节一致性，减少角度矫正，减少残余畸形，减少肢体缩短，进入关节本身检查股髋臼撞击的可能性，治疗唇状软骨疾病的可能性，并最终进行头颈连接处骨软骨成形术。

在过去十年中，对股骨头血管供应的研究开发了一项技术，涉及髋关节的安全手术脱位，并生成包含髋关节短外旋肌、旋股内侧动脉深支(MFCA)和支持血管的软组织瓣。基于该皮瓣，股骨颈的新入路成为可能，其他技术也成为现实的选择，如相对颈延长术(RNL)、股骨截骨术、股骨头复位截骨术(FHRO)。

如果手术操作精确，由于直接控制了股骨头的血管供应，AVN的风险非常低。在先前发表的系列研究报道中，并发症发生率低(尤其是AVN)，表明这是一种安全的手术。

考虑到ITO的远端水平，旋股内侧动脉似乎在手术中免受医源性损伤。但一些解剖学研究表明，MFCA的深支在小转子近端约5 - 10mm的后方 (图2)，恰好位于ITO切口离开内侧皮层的区域，FNO相对于ITO的另一个优点是可以使用螺钉进行固定，螺钉固定可以减少转子部位的刺激和疼痛。

图2：尸体标本显示MFCA的深分支穿过闭孔外肌腱。

本研究分析了骨骼发育成熟的原发性或创伤后畸形患者使用FNO重新对齐股骨头的结果，这些患者至少随访了3年(范围3至13年；平均7±3.5年)。该研究团队将回答以下问题：

延长软组织瓣皮瓣用于股骨颈截骨是否是一种安全的手术方法，对骨骼完全成熟的患者的股骨头血管供应没有重大危险；
是否导致手术的原发畸形(轴角、股骨头中心凹位置和髋臼覆盖参数)恢复正常；
是否临床结果令人满意，患者报告结果(PROMS)得到改善，骨关节炎进展率较低。

方法

1、研究设计与患者：

14例有症状的成年患者(16髋)，平均年龄26岁，采用髋关节外科脱位技术和扩展软组织瓣行股骨颈截骨（FNO）。术前和术后分别进行x线片和轮辐状磁共振成像(MRI)以评估关节行合度、软骨损伤和形态学参数。临床功能评估采用非关节炎髋关节评分(NAHS)、髋关节预后评分(HOS)和改良Harris髋关节评分(mHHS)。

2、手术技术：

所有手术均在全身麻醉下进行，采用髋关节外科脱位技术以及扩展软组织瓣行股骨颈截骨（FNO）。
侧卧时，术侧自由悬垂。皮肤切口垂直于大转子(GT)前三分之一处。近端阔筋膜在臀大肌前方切开。
股骨转子截骨术使用摆动锯进行。截骨线向近端，臀中肌后部3 - 4mm仍附着于稳定的大转子尖端。在远端，股外侧肌的整个起始部分仍然附着在活动转子碎片上。在小心地将剩余的臀中纤维从稳定的大转子中释放出来后，活动碎片可以自由活动并向前翻转，粗隆碎片最大厚度未超过13 ~ 15mm。通过这种技术，大部分梨状肌腱仍然附着在稳定的大转子上，保护MFCA深支的囊穿入区。通过显影梨状肌和臀小肌之间的间隙开始显露关节囊，这是通过髋关节屈曲、外旋和外展来促进的。暴露关节囊，外旋肌表面保持不动，以保留与MFCA深支的吻合，起源于臀下动脉和臀上动脉。
然后髋关节脱臼后，切片的圆韧带使用特殊弯曲剪刀处理。随着下肢的不同位置和旋转，可以看到整个髋臼和大部分股骨头。形态骨异常与唇和关节软骨病变可以评估和治疗，9例患者(56%)在此时行头颈连接处骨软骨成形术。
在髋关节仍脱位的情况下，纵向切开股骨颈上围软组织瓣前的骨膜，从皮质开始仔细解剖，直到股骨颈内侧下显露。再次复位髋关节后，展开扩展的软组织瓣皮瓣。使用直的15mm骨凿，小心地将稳定大转子的后部碎片化。在此过程中，骨腔不应穿透骨后部，但应用于削弱碎片，使其可以手动弯曲和折断。将活动碎片向外翻转，以便在直视下完成严格的骨膜下剥离(图3)。重复这一过程，直到截骨术使颈部后表面和上表面平整。

图3：术中图片显示与稳定转子床相关的骨窝斜向。

股骨方肌远端骨膜也被切开并向后方和远端移动。以这种方式继续展开骨膜下皮瓣，直到小转子基部的后表面可见为止(图4)。使用小型骨膜提升器仔细暴露颈部后部，直到弯曲牵开器的尖端可以绕过颈部，并与另一个置于骨膜下、内侧颈部周围的牵开器相连。这样，为头部内侧提供血液供应的Weitbrecht韧带和MFCA的第一分支也得到了保护。

图4：术中图片显示骨膜从股骨后颈释放直到小转子暴露。

在完成两个解剖后，皮瓣代表一个开放的前软组织管，包含所有重要的血管到骨骺。由于其长度，可以进入整个颈部区域，在操作过程中过度拉伸血管的风险较低，使用低频振动锯进行截骨。
根据术前计划，采用复位髋(内翻开口-楔形或外翻闭合-楔形)或脱位(内翻闭合-楔形或旋转)进行切割，该研究团队使用k线和测角仪来控制楔形的精度以及角度和旋转校正。
在髋部复位的内翻开口截骨术中，内侧皮质没有完全分离，允许用小型扩骨器逐渐打开，直到达到所需的矫正角度，缺口被大转子分段切除后的骨头填满。
用两根克氏针和透视控制暂时稳定矫正；使用两个4.5 mm皮质全螺纹螺钉进行固定，以避免压迫和矫正损失。在内翻闭合截骨术中，髋关节脱位时更容易从前方切开(图5)。

图5：术中25°闭合楔形内翻截骨术，去除内侧楔形。

在外翻闭合楔形截骨术中，头部仍然缩小。在这种情况下，在放置克氏针的同时，用复位钳关闭并固定缺口。在关闭外侧间隙时，软组织瓣皮瓣变得多余，必须仔细调整，以避免弯曲和潜在的灌注停止。在垂直于颈部的轴切开后进行旋转，并前旋转以卸下塌陷区域，其上的软骨稳定，但凹陷2毫米。
股骨头前旋与后旋相反，有可能在血管瓣上产生张力，限制了矫形量而不危及股骨头动脉灌注。在这种情况下，实现25°的前旋转足以卸下凹陷区域(图6)。
在所有病例中，使用4.5 mm皮质螺钉(两颗或三颗)平行插入股骨颈和股骨头进行最终固定，囊瓣适应，但缝合不严密。
股骨转子碎片用2颗3.5 mm螺钉重新固定；需要注意的是，近端螺钉拧紧时囊状组织没有被压缩。当需要时，特别是在外翻闭合楔形截骨术中，大转子远端向前移动。

图6：18岁股骨头缺血性坏死患者的X线片和MRI。

在9例髋臼发育不良的病例中，该研究团队进行了额外的PAO。为了从外侧入路获益，可通过下弓肌和股方肌之间的间隙进行第一次不完全坐骨截骨术，使用软组织牵开器可以直接看到坐骨神经并保护坐骨神经(图7)。对于其余PAO切口，将患者转至仰卧位，并像常规手术技术一样从前路入路。

图7：尸体标本解剖时右髋关节和短外旋肌的后视图。

在一名患者中，PAO后的术中X线摄影没有显示预期的一致性，尽管头部和头颈部连接处进行了骨软骨成形术并增加了相对的颈部延长。因此，重复股骨入路，并通过外翻股骨颈截骨术重新建立一致性(图8)。

图8：Perthes病后的复杂髋关节畸形。

对于外翻畸形愈合的患者，手术方法与内翻开口楔形截骨术相同。对于颈部骨不连、螺钉断裂和近端骨折块远端移位的患者，必须进入颈部底部以从近端骨折块取出螺钉部分。横向10°楔形移除可以方便地接近螺钉末端，相对于施加的力，改善了不愈合的平面。由于与原位股钉的干扰，未使用刀片钢板或其他截骨类型的ITO外翻(图9)。

图9：股骨颈骨不连，螺钉断裂。

结果

术后无股骨头缺血性坏死发生，所有截骨都成功愈合且无并发症发生。轴角( 120 ~ 150°)在所有病例中均改善至正常平均值130°±4.6 (p < 0.001)。外翻髋的δ角从平均−23°±10°提高到8.3°±11°(p = 0.002)。在9例附加PAO的病例中，lce角从平均12°±7.8°改善到29°±6°(p = 0.003)，AI角从平均22.4°±13.9°改善到2°±2.4°(p = 0.002)(图10)。

图10：髋臼发育不良合并外翻角和高中心凹(负26°角)部分与髋臼软骨相连。

术后NAHS评分由平均36.5±14.9分提高至82.9±13.9分(p < 0.001)。髋臼发育不良对术前NAHS值无影响(p = 0.2)。术后平均HOS为87.1±17.6分，平均mHHS为78.6±17分。术后随访时间对所得评分无任何影响(p > 0.5)。

无一例FNO患者因植入物引起明显转子疼痛，7例患者常规拆除螺钉(与植入物不耐受无关)。该研究团队发现术后肢体长度无显著影响，股骨颈骨折后出现硬体断裂和骨不连的病例术前缩短20mm，在外翻截骨术后几乎保持不变。FNO患者与FNO + PAO患者的截骨巩固时间(3个月)无明显差异，该研究团队也没有发现内翻开口楔形截骨术和闭合楔形截骨术在愈合时间上有显著差异。

讨论

近年来，成人股骨近端在转子间和转子下区域进行的截骨术已变得不那么重要。当对已确诊的骨关节炎进行这些治疗时，结果往往是不可预测的，医生和患者都更喜欢THR。另一个伴随的问题是显著的肢体长度差异，许多患者遭受突出的植入物所产生的局部疼痛。安全手术髋关节脱位的可行性不仅使人们更详细地了解髋关节撞击是骨关节炎的重要原因，而且还允许开发包含大部分血管供应到股骨头的软组织瓣，这是安全的囊内截骨术的关键。该手术在技术上要求很高，但只要血管结构得到保护，手术过程中血管不会产生张力，就被认为是安全的。该技术已应用于儿童和青少年，以纠正因大股骨骺滑移(SCFE)或Perthes病引起的严重畸形，中期效果良好。然而，关于在年轻成人中应用扩展软组织瓣(FNO)矫正原发性或获得性股骨近端畸形的文献很少。

1、局限性：

本研究的主要局限性是该研究团队的患者系列数量较少，再加上这些患者的病理形态不均匀，使任何一般性结论都受到影响，并使统计分析变得非常困难。

2、FNO与ITO相比的优点：

有人可能会说，成人股骨颈截骨术比儿童和青少年的要求更高。事实上，成人股骨颈骨膜较薄，因此，软组织瓣撕裂的风险可能更高。然而，细致的解剖可使外科医生避免此类并发症。与改良的Dunn手术相比，FNO在保留股骨头血管供应方面同样安全，在恢复髋关节解剖和功能方面同样有效。
患者满意度和临床结果评分的改善与其他已发表的年轻患者系列相似。此外，该研究团队成功地治疗了两例创伤后畸形，其中早期损伤的软组织瓣疤痕是不可预见的，可能会增加股骨头坏死的风险。该研究团队的小系列证实，患者喜欢股骨颈截骨术，对腿长影响较小，并且他们较少受到植入物的困扰，这些方面对外展肌力量康复所需的时间有积极的影响。
主要是可以进入关节腔内动态控制股骨头灌注，并治疗撞击和唇部病变。最后，将大转子重新定位到更理想的位置，即旋转中心；这优化了肌肉杠杆臂，可以使后期转换为THR更容易。
在关于股骨和髋臼联合矫正的正确顺序的争论中，“股侧优先”公理受到青睐。在第一次坐骨截骨术中对坐骨神经的直接保护是最有力的证据。
此外，股骨的矫正通常是明确的，可以用这种新方法执行，而髋臼截骨术有更高的矫正潜力，微调更容易。例外情况很少，如髋臼矫正后不一致的病例，需要重新打开股骨入路和矫正截骨术。
内翻股骨颈截骨术不仅降低了高NSA，更重要的是，减少了头中央凹与髋臼软骨的负荷分担，这一区域在发育不良的髋关节中已经减少。
另一方面，股骨颈截骨术的患者必须接受他们需要比转子间截骨术多拄拐一个月的事实。