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肌筋膜疼痛综合征 (myofascial pain syndrome，MPS)是由肌筋膜触发点引起的常见的临床疾病。肌筋膜触发点主要表现为：在触发点位置可以触摸到拉紧的带(条索样结节)，挤压触发点时会产生疼痛，并且能引起远处的牵涉痛和交感现象。触发点可能是由于肌肉创伤、长期姿势不正确或者反复局部损伤引起。分为活动性触发点（active triggerpoints, ATrPs）和潜在性触发点（latent trigger points,LTrPs）。潜在性触发点除了不产生自发痛外,具有活动性触发点的其他所有特征。潜在性触发点可因为某种疾病变成活动性触发点,常见的有肌肉积累性劳损、姿势不良、系统性疾病及神经肌肉骨骼疾病。此外，有学者提出潜在性触发点可以加速肌肉疲劳。虽然国内外大量的学者对肌筋膜触发点的病理机制做了大量的探究，但其确切机制仍不甚明确。 关于MPS的诊断目前国际上缺乏统一的标准，常用的标准为Simons DG1990 年提出的MPS诊断的临床标准：紧张带内触痛点、触压触发点引出患者主诉的疼痛、牵涉痛和局部抽搐反应。由于肌筋膜触发点的病因病机不甚清楚，诊断也缺乏统一的标准。目前为止国内外关于此病的治疗方式也是多种多样。现就目前关于MPS的治疗方法做一综述。 肌筋膜痛的治疗目标是缓解临床症状、恢复肌肉弹性、降低复发率。物理治疗技术、电疗法、针刺疗法和药物治疗是长期以来运用较多的治疗技术。超声、激光治疗、心理社会干预及教育治疗等是新近出现的一些被认为有效的治疗方法。现具体介绍如下: 1.1 肌肉牵张和冷喷雾疗法 牵张是指对有触发点疼痛的肌肉进行持续性牵张。冷喷雾是指快速对表面皮肤冷却的方法来达到神经反馈性镇痛。在冷的作用下，抑制了肌肉的牵张反射使短缩的肌纤维被牵张开，从而灭活了疼痛触发点。Martin-Pintado ZuqastiA等通过一项单盲随机对照实验证实肌肉牵张和冷喷雾疗法（spray & stretch,SS）可以短时间减轻LTrPs 患者针刺后的疼痛，但PPT 没有显著性改变。Hou CR 等在一项随机对照实验中证实SS联合热包裹法和主动关节活动可以缓解颈部AtrPs 的疼痛，增加关节活动范围。 1.2 等长收缩后放松 等长收缩后放松（postisometric relaxation technique，PRT）是针对张力亢进肌肉的放松，尤其是对肌筋膜触发点。Lewit K等描述等长收缩后放松为张力亢进肌肉被牵伸到阻力增加时，患者等长收缩肌肉5—10s，在收缩结束后治疗师被动牵伸肌肉直到新的阻力增加。Ingber RS在一项临床研究中用PRT 治疗髂腰肌触发点疼痛发现患者髋和脊柱伸展范围增大，疼痛显著降低。Rodr??guez-Blanco T等使用PRT技术治疗了MPS伴有颞下颌关节紊乱的患者，发现治疗后患者张口增大，疼痛减轻。 1.3 推拿 目前国内外关于推拿与MPS的随机对照研究较少。与传统推拿按摩不同是需要找到触发点的位置，针对触发点去推拿按摩，任何一种推拿按摩的手法都可以被应用，但以一指禅推法和拇指点法以及手掌按法和滚法、拿捏法为主。2010 年于文武通过临床试验证明推拿对MPS有显著的治疗效果，然而该试验缺乏对照组，设计不够科学合理。后来黄伟昌等通过临床随机试验证明“扳机点”手法弹拨治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征可有效地缓解疼痛，在改善压痛、腰背部触及条索和腰背功能活动等临床体征和总有效率方 面优于常规推拿治疗。当单独推拿效果不好时可以结合针灸疗法，2007 年谭树生应用临床研究证明推拿结合圆利针治疗腰臀肌筋膜炎有显著疗效。 2.1 经皮神经电刺激 经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）已经被用于各种各样慢性疼痛领域，是缓解疼痛有效的方式。TENS是应用闸门控制理论来治疗疼痛的。TENS 治疗MPS的可靠依据尚未被充分证明。因此，TENS并非一项广为接受的治疗方式。然而，一些研究已经证明了TENS 治疗MTrPs 的有效性。Gemmell H等首先用TENS来治疗MTrPs，关节活动范围并没有增加，然而与安慰剂组相比，疼痛症状有所改善。Rodríguez-Fernández AL 等在一项单盲随机对照试验中使用爆发型TENS治疗10min 后发现上斜方肌触发点牵涉压痛的阈值有所增高并且增加了同侧的关节活动度。 2.2 肌电生物反馈 肌电生物反馈已经被许多的物理治疗师用来治疗MPS。使用表面电极，治疗师能客观的观察到肌肉张力，并且提供给患者视觉和听觉的反馈，为了减轻疼痛患者被训练来放松受累肌肉。早期的研究已经证明肌电生物反馈对颞下颌关节疼痛有治疗效果。最近，有研究已经证实肌电生物反馈对慢性骨盆疼痛综合征引起的盆底肌功能紊乱有治疗作用，可以降低肌张力，缓解疼痛。 针刺疗法又分为干针和湿针两种。 3.1 干针 干针治疗（trigger point dry needling,TDN）MTrPs 在临床十分常见, TDN 与我们中医里面的针灸疗法原理类似。它是用一个小表针插入到肌肉当中来减轻疼痛，增加关节活动范围的。Kietrys DM在一项Meta 分析中明确指出了TDN治疗上斜方肌筋膜疼痛的可行性。Rayegani SM等的一项随机对照实验证明物理治疗和TDN对上斜方肌筋膜触发点疼痛有同样的治疗效果，两种治疗方法均可应用于MPS的治疗。Ma C等在一项RCT研究中将43 例患者随机分成三组，第一组接受TDN并进行自我牵伸，第二组接受针灸和自我牵伸，第三组为对照组只接受自我牵伸技术。结果证实第一二组的疼痛强度（PI）、压力疼痛阈值（PPT）及关节活动范围在治疗后的2 周和3 个月较对照组均有显著性意义。而与第二组相比，在3 个月时第一组PI 显著降低，PPT显著增高，关节活动范围显著增大。而在国内2012 年龙佳佳等通过临床试验证明针刺肌筋膜触发点与经络穴位治疗对腰背肌筋膜疼痛综合征都有明确疗效，二者合用可提高治疗效果，值得临床进一步研究和推广。许多其他学者也证明了针刺对MPS有确切的疗效。 3.2 湿针 湿针主要是指触发点注射治疗（trigger point injections，TPI）。除了和TDN一样可以在肌肉纤维里面产生LIR 进而发挥治疗作用外，湿针还可以通过局部注射麻醉药或者肉毒素来产生治疗作用。麻醉药和肉毒素是最常用的注射药物。然而，水、生理盐水和皮质激素也被学者研究过。HameroffSR 等通过一项临床实验证明对MTrP 患者，布比卡因和依替卡因比盐水注射能显著减缓疼痛，可能的机制还有待研究。Benecke R等通过一项原始研究发现固定部位的肉毒素A注射对上背部MPS患者在治疗的前5 周没有显著的疗效，仅仅在8 周后才表现出显著疗效。然而，也有研究者认为湿针治疗MPS 的效果有待进一步考证。Scott NA等认为TPI 的疗效没有十年前那么确切了，没有确切的证据表明它的有效性或者无效性。注射麻醉药的唯一作用可能就是降低针刺过程中的疼痛，这不是一项显著的作用。然而笔者认为湿针对多数MPS患者具有明显治疗效果。 治疗MPS常用的药物有：NSAIDs、解痉药/肌松药、维生素及改善周围循环药物、局部利多卡因贴片、神经病理性镇痛药、阿片类药物等。 4.1 NSAIDs 通过抑制前列腺素的生成来降低局部的炎症和疼痛反应。但关于NSAIDs 治疗MPS的有效性片治疗或者对照治疗（薄荷醇贴片），结果发现双氯芬酸钠贴片较对照组贴片能显著缓解疼痛并且改善关节活动范围。 4.2 解痉药/肌松药 理论上能放松MTrP，因此减少肌疲劳，常用的有替扎尼定、硫秋水仙苷等。2009 年Ketenci A等把65 例急性MPS患者随机分成三组：一组接受硫秋水仙苷软膏治疗，二组接受硫秋水仙苷肌内注射，三组接受以上两种治疗。结果发现一组和二组疼痛敏感性评分和VAS 评分在治疗后1 天显著升高，3 天后三组均提高。因此作者建议硫秋水仙苷用于MPS治疗，药膏的形式可以作为一种选择尤其是对不能接受注射的患者。 4.3 维生素及改善周围循环药物 Simons DG[30]认为大多数触发点疼痛患者都有机体内的维生素缺乏和正常低线的维生素含量, 所以治疗的同时要补充各种维生素，同时给予改善周围循环的药物。如果机体维生素缺乏就可能引起肌肉触发点的产生。特别是水溶性维生素的缺乏更容易引起肌筋膜触发点疼痛综合征。黄强民认为酗酒可以导致维生素的缺乏，不同的饮食习惯也可以造成不同种类及不同程度的维生素缺乏。因此长期恰当补充维生素尤其是水溶性维生素可以预防触发点疼痛的发生。 超声（ultrasound，US）治疗主要应用高频超声来治疗MTrPs 引起的疼痛和牵涉痛。超声能引起血流加速，改变神经传导速度及细胞膜渗透性，通过这些作用来减轻炎症反应进而降低疼痛敏感性和组织硬度。Aguilare FJ 等证明间歇性超声治疗比对照组更能降低上斜方肌的电活动并且可以提高疼痛阈值。Unalan H等应用随机对照试验研究49 例上斜方肌有活动性MTrPs 的患者发现，高强度超声和局部注射一样能显著减轻疼痛，增加关节活动范围，但两种治疗方法间没有显著性差异。除此之外，Sarrafzad J 等比较了脉冲超声和超声药物离子透入疗法治疗上斜方肌MPS,发现超声药物离子透入疗法比脉冲超声更能降低疼痛强度。Ustun N等用超声药物离子导入方法与单纯超声相比也得到了类似的结论。在一项有67 例患者的RCT 研究中，在超声组和对照组之间症状的改善程度没有显著性差异，而推拿治疗和锻炼与对照组相比可以改善疼痛程度和触发点数量。但多数研究者认为超声对MPS具有治疗效果。 低频激光治疗（low-level laser therapy，LLLT）是一种无创的治疗方式，为许多患者所接受。LLLT 是利用光能来治疗疾病的一种方法。LLLT 能增加细胞代谢，引起抗炎症反应，刺激内啡肽产生，降低水肿，纤维组织增生及减少P 物质。2009 年Carrasco TG 等对60 例MPS 的治疗观察得到了类似的结果。一项最近的系统评价也为LLLT的使用可靠的证据。然而，参数的不一致性导致LLLT的临床广泛应用困难。也有学者认为LLLT 治疗MPS 的证据不够充分。2006 年Dundar U等应用砷化镓LLLT治疗慢性MPS患者，治疗组应用830nm波长LLLT和等长收缩训练，对照组单独用等长收缩训练，结果发现治疗组与对照组之间在疼痛程度和关节活动范围上无显著性差异。但作者认为仍不能排除其他治疗方式的有效性，如不同的激光波长、剂量和治疗时间及间隔等。2003 年Altan L 等的一项研究也得到了类似的结论。虽然LLLT对MPS的治疗效果仍存在着争议，但笔者对此种治疗方式持肯定态度。 慢性MPS 患者常伴有焦虑和抑郁症状，许多研究证实随着疼痛好转，患者的抑郁程度也相应降低。由于慢性病常并发焦虑和抑郁，医务人员一定注意筛查患者，如有阳性症状，一定要及时发现及时治疗。除此之外，由于MPS主要由长期姿势不正确，用力不当所造成，姿势不当也是MTrPs 长时间存在和持久不愈的原因之一。因此要教育患者保持学习工作正确姿势，尤其是对需要长期伏案工作的人员，工作间歇需要恰当休息，避免过度负重。每天进行适度体育锻炼，治疗后适度的锻炼可以巩固治疗效果，促进肌肉正常长度和弹性的恢复。此外，晚上注意休息，这是治疗和预防MPS复发的前提。2010 年Lin SY等也在一项随机对照试验中发现有8min多媒体视频教育及补充小册子的MPS患者较仅有常规治疗的患者疼痛程度减轻。由此可以看出宣传教育的重要性。 国内有学者报道热凝射频疗法对肌筋膜痛有效。传统中药熏蒸治疗腰背部肌筋膜痛亦取得了良好效果。此外，国外有少数学者也提出了其他可能有效的治疗方法。2002 年Hou CR等在一项随机对照研究中显示口服避孕药降低了MPS 患者VAS 评分，提高了疼痛肌肉的PPT 评分。2011 年Sharan D等在一项随机双盲的研究中发现脂肪酸乳剂加物理治疗能显著降低MPS患者疼痛严重程度并且改善患者生存质量，与单独应用物理治疗相比有显著差异。2012 年Cho JH等在一份简单的双盲随机对照研究报道中指出0.1%辣椒素水凝胶贴片与水凝胶贴片对颈部MTrP 患者在第2、4 周均有显著的疗效，但两者间并无显著差异。总之，以上方法在难治性MPS中可供选择，但尚缺乏充足的临床依据。 小结 肌筋膜疼痛综合征是一种常见的由肌筋膜触发点引起疼痛综合征。触发点能引起特征性的疼痛，牵涉痛，运动功能障碍及自发放电现象。MTrP 可能由急性损伤，长期伏案工作，姿势异常，睡眠不佳等原因引起。其具体机制尚不明确。关于MPS的治疗方式有多种，但目前没有特效的治疗方法。物理治疗、局部注射和药物治疗是目前临床医师最常用且具有确切疗效的方法。电疗、超声和激光也具有一定的治疗作用，但尚缺乏公认有力的证据。对患者的心理治疗和教育也是医务工作者不容忽视的方面，需要提醒患者注意日常生活姿势，保证充足睡眠，以免使LTrPs 转变为ATrPs。 参考资料 略 来源：中国康复医学杂志 2017年 第4期 |
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