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孔子曰：“闻道有先后，术业有专攻”。医药分开，“术业”有专攻，把医师执业行为和药师执业行为相分开各自独立执业，使医师和药师不再是利益共同体，是大多数国家医疗体制改革的选择。 事实上，医药分开也符合经济学的比较优势原理与社会分工的专业化理论，毕竟专业的事儿交给专业的人去做，可以实现整体社会利益的最大化。 一、医药分开的现状 医药分开是指将药品调配与处方开具分开，医生掌握处方权，药师负责药品的调配管理。医药分开的核心是指切断医生和药品之间的利益联系，让医生回归治病救人的本色，让药品回归治病救人的本能。实行医药分开的关键是要让是医生利益与药品脱钩，依靠医疗服务收费，不从开具处方的药品中获取直接的经济利益。事实上，医药分开的本质应是：医疗专业与药品专业分开；医疗机构与社会药店分开；医生开处方与销售药品分开；实现医生开方，药店卖药的合理专业分工。 医药分开是新医改的核心内容之一，2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“坚持公共医疗卫生的公益性质……..实行政事分开、管办分开、医药分开”的改革方针。随后，国家多次强调了这一改革方向。 图1.近年来提出医药分开的政策文件 来源：招商证券研究报告 虽然国家不止一次的强调要实行医药分开，也严令医疗机构不得阻止或者限制患者拿医生处方外出购药。但是，医药分开推行多年以来，始终不及预期。十分重要的原因就是，药品收益是维持医疗机构正常运行不可或缺的一部分。据卫生统计公报数据，2015年，我国医院门诊药费占比48.3%，住院药费占比36.9%，虽然较改革前（2008年门诊病人药占比50.5%；住院病人药占比43.9%）有所下降，但依然远高于全球20%的平均水平。据米内网报道，2016年公立医院药品市场规模达10240亿元，高额的医院药品销售收入占比背后对应着巨大的现金流，加之国内医疗机构对商业长达90天甚至半年以上的账期，背后的利益收益十分巨大。 为了探索“医药分开”的有效途径，在主管部门的积极支持与鼓励下，各地先后推出了支付方式改革、收支两条线、药房托管等所谓践行“医药分开”的改革探索，但是都未能触及解决改革的初衷——即降低药品价格，减轻人民群众的看病就医负担。为此，有关部门再次推出了零差率的改革策略，年初的全国卫生计生工作会议上，卫生计生委主任李斌强调：“年内将推开城市公立医院改革，全面取消公立医院药品加成”。随后，公立医院全部取消药品加成实行零差率被写入政府工作报告，成为2017年医改政府工作的重要任务之一。3月22日，北京市人民政府关于印发《医药分开综合改革实施方案》实施方案，从4月8年起，全市3600多家开始全面推行零差率。4月21日，卫计委发布了全面推开公立医院综合改革工作的通知，标志着全面取消零差率的大幕在全国展开。 二、取消加成并不等于医药分开 从医疗服务的特点来看，任何改革措施最终都要落脚到医生的医疗行为，即医生对患者提供服务上。因此，医药分开根本上是使医生能够为患者提供最适宜的诊疗服务，而不考虑与处方行为和药品销售相关的经济利益( 包括来自医院的开单提成和医药企业为医生提供的各种形式的返利、回扣等) 。 从这个角度来讲，在医疗服务长期低估且被行政管制的情况下，与药房托管、药房剥离、收支两条线管理一样，单纯的取消药品加成并不能实现医药分开，因为这种做法实际上仅仅去除了公立医院15%的药品加成收入，只是从表面上切断了医院与药品之间的利益联系，并不能从根本上解决所谓“以药养医”的现状。 实际上，在医院处于买方的优势地位下，医疗机构可以通过药品带量采购、配送商遴选等途径轻松地兑现自己的收益，取消药品加成并不能改变这一状况，更何况，取消药品加成并未涉及到医生层面与药品之间的利益关系问题。因此，在药品依然经过医院代理购销的前提下，取消药品加成与医药分开之间绝不能画上等号。如果说真正的医药分开是医药分业，取消药品加成只是万里长征的起点，长路漫漫………. 三、医药分开的日本经验 日本的医药分开和欧美的不同，并没有达到100%的实现率。2014年，全国的处方笺合计达7亿7600万张、处方报酬额达到4000亿人民币，医药分业率实现是68.7%。曰本医药分家的发展有三个节点：第一个是1956年《医药分业法》的出台，这一年也称为日本“分业元年”；第二个是1974年医疗费调整，医疗机构的处方笺发行费提升了5倍；第三个是1997年国家指令国立医院实施医药分家的处方笺发行要达到70%。 1956年：医药分开元年 日本的医药分家是以1956年制定的《医药分业法》为出发点的。在这之前，虽然有1889年的《药品经营暨药品使用规则》（药律）作为最初的法律化规范，但是该规则的附则里面记载有“医师在对自家诊疗的患者的处方，可在自家进行处方配药并销售”的条文，所以实际上医师的“医药兼营”时代仍然持续了相当长的时间。 1974年:医药分开坚冰 从1956年的“分业元年”开始，医药分家达成率在1%的时代延续将近20年的时间，直到1974年10月，发生了促使医药分家的大动作，这就是医疗机构和医师开具处方笺的开方费(1张开具保险10分数，1分数是10日元，10分数是100日元）一下子涨了5倍、变成50分数（500日元）。因此，这其实是促进医药分家实施的诊疗报酬的改变造成的。1974年的处方笺配药情况是这样的：年度处方笺数量730万张，处方配药报酬127亿日元。但从1975年开始，年度处方笺数量增长了95%，年度配药报酬额增长了83%，1976年、1977年、1978年这两项的增长相比上一年分别是2.9倍、2.7倍；3.8倍、3.3倍；4.9倍、4倍。到1987年，医药分家达成率约为10%、1990年约为11%、1995年约为20%。 1997年之后：医药分开率大幅提升 1997年日本药局和药店的经营体制都发生了变化。综合医院门前开设了不少大大小小的处方配药专门药局，形成了处方配药药局一条街。日本本来也是存在药局和药店业态的，但现在不同的是：100%应对接收处方笺并实施配药业务的专门的连锁型药局（也就是处方配药专门药局）出现了，商圈等于是被扩大了。 医药分家率从1 9 87 年的1 0 %到1995年的20%。从1998年医药分家率突破30%，到1 9 9 9 年达3 4 . 8 % ，到2 0 0 0 年达39.5%，再到2001年达44.5%，仅仅4年间就上升到了超过40%的水平。2003年日本医药分家率开始超过50%， 2009年超过60%。2013年度的医药分家率是67%，发行处方笺数量一年有7亿6300万张，处方配药报酬额达6兆6500亿日元。 从2001年到2013年12年间，日本的处方笺配药市场成长可以从下面的数据看出来：医药分家率从44.5%到67%、处方笺数量从5亿5960万张到7亿6303万张（增加36%)、处方配药报酬额从3兆1130亿日元到6兆6575亿日元（增长2.13倍）。近年来，医疗机构发行的处方笺流向，呈现从患者集中的医药门店逐步向街区患者居住地域门店转移的趋势。 图2.日本医药分业率及处方量变化表 归结起来，日本医药分开的成功实施，处方笺配药市场得以扩大，其主要原因可以归结为以下几点： 1. 国家对国立医院的处方笺发行提出促进的指示； 2. 构筑防止处方配药过失错误的系统，确保迅速正确地配药； 3. 构建和实施对患者服药的指导管理系统； 4. 对高龄者实施处方药的配送和服药指导； 5. 对处方药服药进行指导和防止服药不依从； 6. 推出6年制药剂师高等教育，强化对药剂师的继续教育； 7. 通过多个健康专业工种的协作对患者提供支援； 8. 患者的用药履历管理（发行药品记事本）； 9. 实现医院向患者指定药店的处方笺传真发送，以缩短配药等候时间； 10.开展面向患者的教育讲座，由药剂师对地域社区实施演讲； 11.在医疗费改定时调整应对处方笺需求的配药报酬额； 12.推进街头诊所外发处方笺； 13.药店急速地开设处方配药部门并设的门店； 14.中小型药局也参与到积极推进处方笺配药应对型门店的建设中来。 参考资料: 1.招商证券研究报告：行业长春，白马回归--医药生物行业2017年二季度策略报告 2.曰本医药分开的实践启示 3.日本医药分开的过去和现在 4.台、日医药分业之旅 怡红公子：非典型工科男、生物学硕士、做过基层选调生（公务员），现主要从事医药行业政策研究，也看产业；对经济金融、医药医疗投资有兴趣，喜好读书阅读、没事爱折腾。欢迎勾搭~ 您的转发，就是对作者最大的鼓励~~~ 座右铭：今秦王欲吞天下，称帝而治，此布衣驰鹜之时而游说者之秋也……故诟莫大于卑贱，而悲莫甚于穷困。久处卑贱之位，困苦之地，非世而恶利，自托于无为，此非士之情也！《史记》 |
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