痹证

四肢疼痛指上下肢、 筋脉肌肉、 关节疼痛的症状。痹痛最早见于《 内经》 “肢节痛” 、“手臂痛” 、 “脚下痛” 、 “腰股痛”等。《 伤寒论》 、 《 金匮要略》 载有“ 历节病” 、 “ 四肢痛” 、 “ 肢节痛” 。后世俗称“痛风” 、 “腰腿疼痛” 、 “ 肩肘痛” 、 “手指痛”等。《 内经》 论述的“ 痹症”亦是历节病和以四肢疼痛为主症
疾病的范畴 。
《 症因脉治 ·痹症论》 ： “风痹之症， 走注疼痛， 上下左右行而不定， 故名行痹。寒痹之症， 疼痛苦楚， 手足拘紧， 得热稍减 ， 得寒欲甚， 名日痛痹。湿痹之症， 或一处麻痹不仁， 或四肢手足不举， 或半身不能转侧， 或湿变为热、 热变为燥 ， 收引拘挛作痛， 蜷缩难伸 ， 名日着痹。热痹之症 ， 肌肉热极 ， 唇口干燥， 筋骨痛不可按， 体上如鼠走感状， 此内经云： 阳气多， 阴气少 ， 阳独盛； 故为热痹之症。 ”《 金匮· 中风历节病脉证并治》日： “寸口脉沉而弱， 沉即主骨， 弱即主筋， 沉即为肾， 弱即为肝 。汗出入水中， 如水伤心， 历节黄汗出， 故日历节。 ” 寸口脉沉弱为肝肾不足之征象， 肾主骨、 维系人身之元气， 肝主筋而藏血液， 肾气不足所以脉沉 ， 肝气不足所以脉弱。仲景欲举其标而穷其本， 认为历节多以虚得之。水伤心气， 则水邪随脉而注筋骨 ， 阻碍气血畅通 ， 则历节作痛。诸筋则皆属于骨节 ， 而淫邪搏流于关节间， 湿邪蕴蒸于皮毛肌腠之间， 使黄汗浸渍于上焦， 致木气达郁而同源异流。《 金匮》日： “少阴脉浮而弱， 弱则血不足， 浮者为风， 煦濡经脉， 风血相搏， 即疼痛如掣。 ‘’正因为少阴之营血不足， 招致
风邪与血虚相袭 ， 导致筋骨疼痛如掣而不能屈伸 ， 只有肾水温升则生肝木而化营血。若水寒不能涵木而致血虚亏， 使正气不足最易感召阴邪。水冷血寒， 郁格阳明， 肾气不得运行，谷气益泄则自汗常出。水湿之邪入侵汗孔 、 流注关节之中，内与肝肾之寒合伤筋骨， 复感风邪外闭， 寒湿郁发 ， 即筋骨掣痛而病历节。若水暖血温， 故不作此痛也。以上进一步阐明了肝肾阳虚， 气血耗损， 湿邪风袭是引发的历节病因， 法当温肾滋木、 养血祛风为主。“治风先治血 ， 血行风 自灭” 之奥妙也就在其中了。
《 金匮·中风历节病脉证并治》 日： “诸肢节疼痛 ， 身体尪赢。 脚肿如脱 ， 头眩短气 ， 温温欲吐， 桂枝芍药知母汤主之。 ”湿伤关节 ， 风湿之邪合流注于筋骨， 搏争于四肢关节， 阻碍气血畅通， 致诸肢节疼痛肿大， 统血之藏久虚， 邪气反盛， 不能营养肌肉， 所以身体尪赢， 浊气格阻不能下根肾阳、 不能升清则发眩晕而气短， 胃气上逆则呕吐。桂芍知母汤善通阳行痹 ， 有除风逐湿、 降浊止逆之功。《 金匮》 日： “历节病， 不可屈伸疼痛， 乌头汤主之。 ”寒湿伤其筋骨则疼痛不可屈伸。因湿邪根在筋节， 非皮毛之邪发汗而散之， 故用麻黄通阳开痹， 借黄芪通补肌肉之阳气 ， 芍药敛营， 开血痹兼通经脉， 阴阳宣通而气血畅行 ， 甘草缓急以培补中宫、 滋肝木而调和， 乌头善驱寒湿、 温经回阳俾得深入而去 留邪 。
风湿性关节炎是现代医学病名， 它是一种具有慢性过程和多数关节呈对称性发炎、 全身性尤以四肢为重的病变。严重者可损害骨关节 ， 时有危害及心、 肾、 肝、 肺等脏器。本病隶属于祖国医学“痹症” 的范畴。其病因不外乎风、 寒、 湿三气杂至， 合而为痹也。其风气胜者为行痹， 寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。共同症状为疼痛伴有四肢关节肿胀、 拘急麻木 、 重着变形 ， 甚则一身尽痛、 不可转侧。临床实践中， 对屡治不效的历节性 四肢关节疼痛患者， 依据风、 寒、 湿热不同病因， 采用《 金匮》 独特的理法方药 ， 辨证施治， 取得显著疗效。


1．风邪 阻络证
四肢痛无定处， 手足肢节卒烈疼痛， 肌肉掣痛如锥刀所刺、 砍。因体虚受于风邪 ， 邪风随气而行， 气虚之时邪气则胜， 正气交争相击 ， 痛随虚而生， 故无常处。《 圣济总录·诸痹门》 说 ： “风为阳气， 善行而数变， 故风气胜则为行痹 ， 其证上下左右无所留止， 随其所至， 气血不通是也， 疼痛常罹及多个肢体关节， 游走不定也。 ”
病案 1： 李某， 男 ， 43 岁。游走性多关节疼痛 ， 加重1 月为就诊。诊断为风湿性关节炎， 口服阿司匹林、消炎痛 、 强的松等药， 效果差。近 1 个月症状加重， 全身关节疼痛加剧， 卧床不可转动， 全身冷汗出， 心悸气短， 饮食欠佳，大便溏稀，面色晦垢，双腕、 肘及手指关节肿胀 ， 压痛明显， 脉浮紧， 舌苔薄白。血沉 80 mm／ h， 抗“0 ” 1：1250。患者为风邪寒湿随气而行， 气虚之时湿邪则胜， 与正气交争相击 ， 痛随虚生。风为阳气， 善行数变，故风邪胜则为行痹， 随其所至， 气血不通 ， 故疼痛常累及多个肢体关节， 游走不定而发历节痛风之症。治疗首先采用温经散寒、 止痛除风之法， 《 金匮》 桂枝芍药知母 汤加减 ： 桂枝16 g， 白芍 18 g， 盐知母 18 g， 制川乌 1 0 g， 防风 18g， 炙麻黄10 g， 白术 18 g， 盐附片 15 g， 炙甘草 15 g， 黄芪 50 g， 全当归21 g， 全蝎 10 g， 川芎 15 g，10剂。二诊： 汗出已减， 疼痛大减， 精神稍安， 上方加 白花蛇 10 g，川牛膝 16 g， 川断 15 g， 续服 20剂。3诊： 全身关节肿痛明显减轻 ， 身体可转侧， 手指及足趾关节活动增加， 续服 25剂。第四肢关节疼痛消失， 饮食增加， 恢复 日常工作， 血沉 10mm／ h， 抗“0 ” 阴性。追访至今无复发。



2．寒邪 阻络证
《 素问·痹论》 ： “ ? ? 寒气胜者为痛痹。 ” 上下肢乃手足六经循行所过， 寒湿最易侵袭。《 症因脉治痹证论》 ： “寒痹之证疼痛苦楚， 手足拘紧， 得热则减 ， 得寒愈甚 ， 名日痛痹。 ” 多以寒气入经而稽迟 ， 泣而不行也。痛本属寒气偏胜而阳气少 、阴气多， 疼痛较甚且有定位必兼 四肢寒冷。局部皮肤颜色，遇寒加重， 得温痛减 ， 舌苔白， 脉弦紧。
病案 2： 陈某， 男， 42 岁。四肢关节疼痛 ，以手腕指关节为甚， 遇冷则剧 ， 得热稍减， 半年来又出现腰骶部疼痛。服强的松、 炎痛喜康等药效果不佳， 求诊于中医。症见： 面色晦暗 ， 腰骶部压痛， 舌苔薄白， 脉弦缓。x 线片： 双骶髂关节面模糊致密。类风湿因子阳性。中医诊断 ： 寒伤筋骨，阳虚寒凝， 为寒痹型四肢关节疼痛证。治法： 温经散寒， 活血疏风。方药： 乌头汤合桂枝芍药知母汤加减。川乌头 15 g，炙麻黄 12 g， 桂枝 16 g， 赤芍 18 g， 白芍 18 g， 丹参 30 g， 甘草15 g， 黄芪 50 g， 川断 16 g， 乌梢蛇 15 g， 桑寄生 20 g， 附片12 g， 川牛膝 16 g， 寻骨风 15 g， 细辛 6 g， 炮干姜 1 0 g， 当归30 g， 川芎 16 g， 地龙 18 g，10剂， 水煎服， 另用上药煎汤沐浴熏洗达全身汗出为度。二诊： 腰骶部及四肢麻木冷疼大减， 局部有温热感， 拄拐杖能独立行走百步。上方加血力花 10 g，乳香 15 g， 没药 15 g， 三七参 15 g， 全蝎 15 g， 麝香 0． 5 分， 蜈蚣 3条 ，加强通络活瘀， 续服 10剂，腰骶及四肢关节痹痛消失， 活动 自如。类风湿因子阴性。追访至今无复发。
（按）： 乌头汤、 桂枝芍药知母汤方出《 金匮· 中风历节病脉症篇》“病历节不可屈伸疼痛， 乌头汤主之” 。实践证明， 寒湿之邪非麻黄、 乌头不能去。而病在筋骨间非皮毛之邪可一汗而散之 ， 故重用黄芪之补 ， 白芍之敛 ， 当归、 丹参补血， 川芎之活血 ， 甘草之缓急， 方中桑寄生、 牛膝为固肾强腰而设 ， 重用附片、 乌蛇、 桂枝、 全蝎、 蜈蚣助阳祛风、 通络散寒，乌头汤合桂枝芍药知母汤是治疗寒湿痹痛的有效方剂。



3．湿 热阻络证
湿热痹痛是由于湿热之邪郁阻经络、 骨关节之 间而形成， 病多发于四肢、 筋骨、 关节， 以红、 肿、 热、 痛为其特征。
病案 3： 李某， 男 ， 38 岁。双膝关节肿痛 、 发热反复发作 ， 加重 2 周为主诉求诊。现不能站立行走 ， 汗 自出， 尿黄。查体： 双膝关节红肿， 局部灼热感． 活动受限， 舌红， 苔薄黄腻 ， 脉弦滑数。血沉 78 mm／ h， 抗“ 0 ” 1： 660。风湿相袭， 湿流关节， 蕴郁化热发为湿热痹痛之症。治法： 除湿清络， 祛风散寒。方药 ： 桂枝芍药知母汤加减：桂枝 15 g， 白芍18 g， 知母 18 g， 防风 18 g， 麻黄 13 g， 白术 18 g， 附片 10 g， 苍术 21 g， 黄柏 21 g， 甘草 15 g， 薏苡仁 30 g， 防己 15 g， 制川乌8 g， 制草乌 8 g， 怀牛膝 16 g， 桑寄生 16 g， 10剂 ， 水煎服。二诊： 汗出较少， 关节肿痛稍减 ， 仍发热，上方加金银花 30 g， 紫花地丁 15 g， 蒲公英 15 g， 连翘 15 g，葛根 18 g， 石斛 21 g， 地龙 18 g， 穿山甲 18 g， 当归 21 g， 10剂续服。三诊： 体温正常， 膝关节无灼热感， 疼痛大减 ，饮食增加 ， 大小便正常，上方续投 10剂， 加服知柏地黄丸和小活络丹各 。药后 体温正常， 关节无灼热感 ，肿痛消失 ， 活动自如。血沉及抗“0 ”均正常。随访至今无复发。
（按）： 桂枝芍药知母汤加减具有显著祛风清热 、宣透经络、 祛瘀消肿之功。


综上所述， 历节四肢关节痹痛外因不外乎风寒湿热， 内因则与气血虚弱 、 肝肾阳虚及瘀阻经络、 痰浊相关 ， 须从病因、 疼痛性质及兼证等方面详加辨证论治 ， 才能获得满意疗效。桂枝芍药知母汤通阳行痹、 祛风除湿， 乌头汤通散开痹 、驱寒除湿。前方治风邪偏胜， 后方治寒湿偏胜， 二方随证加减， 共达通阳开痹、 止痛之功效。