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这是一个有争议的问题，看过作者的选择之后，也可以在文末留言区留下你的选择~ 作者 | 天津医科大学总医院 心血管内科 张云盛，张文娟 来源 | 医学界心血管频道 一、1.1起搏器静脉入路途径分类：心脏起搏治疗中静脉入路的成功获取是一个关键的技术组成部分 1.2 解剖结构 1.3 腋静脉的分段（以胸小肌上、下缘为标志[1,2]） 二、静脉入路的选择 1.头静脉入路： 1.1 传统头静脉切开术[3,4] 在锁骨中点下方1.5cm的水平线上,以三角肌与胸大肌之间的肌间沟为中心做一切口,逐层分离直至见到薄薄一层脂肪覆盖肌间沟,在其下方即可找到头静脉。 1.2 经头静脉穿刺置入起搏器电极导线[5] 左三角肌和胸大肌之间肌间沟切开皮肤,分离皮下组织,钝性分离脂肪垫显露头静脉。以4 F穿刺针穿刺头静脉成功后,引入导引钢丝,X线下证实进入下腔静脉后经钢丝置入直鞘管。经直鞘管再引入1~2根导引钢丝(图1)，撤出直鞘管。再经各导引钢丝分别置入2~3个可撕开鞘管,分别经各可撕开鞘管引入电极导线。 2.锁骨下静脉入路[6,7] 2.1 锁骨下静脉入路的提出
锁骨下静脉穿刺分锁骨上入路（Aubaniac提出）和锁骨下入路(Yoffa提出)，目前以锁骨下入路途径最为常用。 2.2 锁骨下静脉的体表定位[8] 体表定位：锁骨中点、锁骨中线上锁骨下 1cm 处或左右 1cm 范围内 2.3 入路途径 锁骨中点进针法：于锁骨中点下2-3cm进针，与皮肤成15度-30度角，朝向胸骨上凹与甲状软骨的中点进针4-5cm。 锁骨外1/3交点入路法：于锁骨外1/3与2/3交点处，朝向胸骨上凹进针4-5cm，此处进针方向为20度-30度。 锁骨内1/3交点入路法：于锁骨内1/3与中1/3交点处，朝向胸骨上凹进针4-5cm刺入血管，进针角度30-45度。 三中点法：选锁骨中点下缘A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点（C点）[9]。
2.4 胸廓外锁骨下静脉体表定位[10] 在X线确定锁骨下第一肋外缘与锁骨的下缘相交点（穿刺针在此处外缘1-2cm处皮下穿刺进针），进针过程中给少量麻药，与水平面约成45度，指向肋锁交界处锁骨下第一肋外缘至内缘之间，最远至第一肋内缘止，该内缘约距锁骨约0.5cm。如不成功，退出针头，将其逐步向胸骨侧移动，范围2cm，通常进针见血。
3.腋静脉入路-上帝留给人类最佳的穿刺部位 3.1 腋静脉入路的发展史[11-24]
3.2 腋静脉入路的选择[24,25] 叶斌、王吴认为腋静脉第二段可行： 叶斌等认为腋静脉穿刺时不易损伤臂丛神经、胸膜顶和锁骨下动脉，因为此段腋静脉与这些结构都不直接毗邻。王吴等提出超声引导下腋静脉穿刺技术，提出第二段腋静脉作为中心静脉置管的通路是可行的。 穿刺第一段腋静脉时，如果刺入静脉后下方，有可能会损伤锁骨下动脉； 穿刺第三段腋静脉时，如果刺入静脉后上方，有可能会损伤锁骨下动脉，刺入静脉后下方，有可能会损伤胸膜顶而出现气胸。 选择腋静脉第三段[1,26-28] 腋静脉和腋动脉在第一段、第二段伴行的比较紧，易误穿动脉，如果误入腋动脉虽然可以直接压迫止血，但从它的毗邻关系可以得知，腋静脉伴行的诸多神经，如正中神经等可能在穿刺过程中受到损伤。 优势：腋静脉走行在胸廓外位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜没有神经伴行，在腋静脉与锁骨下静脉交汇处有前斜角肌将腋静脉与腋动脉隔开，该肌肉厚1~1.5cm，该段静脉直径粗，外径1.2cm。
常用于协助腋静脉穿刺的手段：.x线.静脉造影.分离腋静脉.Doppler血流探测仪腋静脉超声。 3.3 腋静脉的定位[29]： 腋静脉在锁骨下与第一肋骨交界处可以触及，位于向外距离喙突下方大约三指处。选择以胸小肌内侧缘静脉上的皮肤为穿刺点，操作时上臂外展45°在第一肋前方穿刺，进针方向为向后向内。
Magney定位法[30] 先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线)，一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线)；两个点分别是A线的内、中1／3交点(C点)和B线的外中1／3交点(D点)； 取D点为穿刺点，针尖指向C点，与皮肤成30-45°，在X线引导下，在C点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。 Byrd法定位[19,31] 在透视下应用18号针指向第一肋的中部，针垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋静脉，抽出静脉血可以证实。1998年，天津医科大学总医院万征开始应用此方法。
Belott盲穿法定位[32] 选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口，在胸三角沟内侧1-2cm处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断进针直至进入静脉。
王龙、郭继鸿等提出的腋静脉穿刺技术[28] 拇指确定胸三角内侧尖在内侧尖下，内侧缘3cm处，针尖朝向内侧尖，与皮肤呈30－45度，用局麻针边打麻药边试穿，出静脉血后确定方向沿确定的方位进穿刺针。
在右锁骨中线上,V-锁骨距(1.74±0.51)cm,据此可初步判断腋静脉的穿刺点,穿刺方向指向腋静脉与锁骨的交点,也就是锁骨中点内侧(2.45±0.71)cm “V-锁骨距：腋静脉中心体表投影到锁骨下缘的距离”[23]。 王吴等提出超声引导下腋静脉穿刺技术（腋静脉第二段）[24] 骨中点外3cm纵线上，距锁骨下缘5.3cm处一点为腋静脉穿刺点 以该点为起点，超声探头置于锁骨中点内1cm处，较为清晰完整的腋静脉长轴声像图即可快速显示，向上略移动探头约1cm，即可看到腋动脉，以明确两者的结构、位置关系 在超声引导下，平面内进行腋静脉穿刺已确保针尖位于探头中央，可观察到针尖刺入各层组织的过程，及时调整进针方向，常可准确无误一次刺入腋静脉 吴再涛等提出的腋静脉穿刺体表定位[33] （一）：患者取去枕平卧位，面向正前方，双肩自然下垂，双上臂紧贴身体两侧，手心向上。 （二）针点：以三角肌与胸大肌之间的肌间沟为体表标志，在距离肌间沟内侧1.5 cm处作肌间沟的平行线，在此线上锁骨下缘2.5 cm处为穿刺点；或以喙突向肌间沟作垂线，在垂线上肌间沟内侧1.5 cm处为穿刺点。
三、静脉入路优缺点比较[34-39]
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