|
经中颅窝入路切除听神经瘤 关于前庭神经鞘瘤的总论、临床表现以及评估请参照乙状窦后 入路切除前庭神经鞘瘤章节。 中颅窝入路的适应证 中颅窝入路的主要适应症(MCF)包括切除小型的主要位于内听道内的前庭神经鞘瘤,面神经迷路段和鼓室上段的暴露减压、前庭神经切除,以及上半规管开裂的修复。
从以往来看,中颅窝入路的听力保留率最高,但它也使面神经位于术者和肿瘤之间, 潜在地导致术后面瘫的风险增高。在某些病例中,这种情形导致必须盲目切除。
该入路也需要适当牵拉颞叶，虽然对桥小脑角区能提供有限的视野，但随之而来的是发生术后癫痫和语言障碍的潜在风险。
中颅窝入路不适合老年人，因为老年人硬膜粘连紧密，硬膜外分离困难。该入路被推荐用于内耳道肿瘤较小的年轻患者，肿瘤主要在内听道内生长。特别是肿瘤累及了内听道底部，在乙状窦后入路时接近和暴露内听道底受限，中颅窝入路是很好的替代入路。
总的来说,中颅窝入路为进入后颅窝提供了一个有限的工作窗口。这个局限性表现在面神经出现在术者的视野里增加了复杂性，以及限制外科医生切除大的肿瘤。另一方面，乙状窦后入路对桥小脑角肿瘤和周围神经血管结构的关系显露更佳。
术前注意事项 因为对桥小脑角和脑干显露受限，所以中颅窝入路不适合向内听道外显著生长的肿瘤 (> 1?2厘米)。基于颞骨高分辨CT的术中导航用于定位颈内动脉和邻近的颞骨结构。
常规使用肌电图和脑干听觉诱发反应(BAERs)对面神经进行神经电生理监测。
手术解剖 通过中颅窝底可以接近内听道。颞下入路通过从中颅底上抬硬脑膜提供手术通道，根据解剖标志可以最先定位内听道。 图1:图示右中颅窝入路显露内听道。从中颅底解剖颞下硬膜暴露脑膜中动脉、岩浅大神经和弓状隆起 (上图)。内听道上方的部分骨质被去除。磨除弓状隆起上方骨质可识别上半规管确切位置(左中图)。左中图放大像，去除额外骨质暴露耳蜗，位于中颅底下方，面神经与岩浅大神经夹角之间。去除内听道上壁 (右中图)。半规管在内听道后外侧，耳蜗在前内侧(左下图)。左下图放大像(右下图)。注意垂直嵴(Bill’s bar)在内听道分隔面神经和前庭上神经的。前庭上神经和前庭下神经位于内听道后方，面神经和蜗神经在内听道内侧。面神经的迷路段走行于耳蜗的外上方(图片由AL Rhoton Jr提供)。 图2:图示右侧中颅窝其他的解剖结构。图示和海绵窦相关的岩浅大神经和脑膜中动脉 (左上图)。中颅窝底结构可以被识别，包括耳蜗、半规管,颈动脉岩骨段,和内耳道的面神经,耳蜗神经,前庭上神经。上半规管突出于弓状隆起下方。耳蜗神经从面神经下方走行进入耳蜗,它位于面神经膝状节与岩浅大神经夹角之间的颈内动脉岩段外膝上方 (右上图)。进一步详尽说明解剖，识别内耳道,耳蜗、前庭、半规管,鼓室,外耳道。在内耳道底部前庭位于后外侧，耳蜗位于前内侧(左下图)。从上面观内耳道内神经的结构(右下图)(图片由AL Rhoton Jr)。 中颅窝入路前庭神经鞘瘤的切除方法
手术前放置腰大池引流管。必须手术早期脑脊液(CSF)引流以避免硬膜外牵拉对颞叶的损伤。通常逐渐引流40到60毫升脑脊液(10毫升倍数),直到脑叶松驰，能够被安全移动至充分暴露岩骨嵴。
我会准备病人下腹部脂肪用于填充肿瘤切除之后的硬脑膜缺损。
病人仰卧位。患者肩下垫高使头部旋转到矢状缝与地面平行或轻度成角。如果病人颈软,他/她可以忍受旋转至少70°。如果病人颈部僵硬,增加肩垫高度补偿转颈的限制。肥胖患者颈部活动相对受限,应选择侧卧位，可避免静脉回流受阻和非生理性颈部姿势导致的术后颈部疼痛。 图3:图示说明患者体位摆放将颧骨作为术区最高点。头架的单钉通常必须放置在病人的前额,避免影响手术切口。患者头部的顶点微微向地板倾斜。这样能够最大程度利用重力作用使颞叶回缩。
单钉与对侧两个头钉中点的连线(旋转摇臂) 必须穿过患者头部中轴线,避免术中头架固定失败。
我使用类似于颞下入路的一个线性切口。 图4: 红线标识的直切口(上图)，该切口足够用而且愈合良好。切口始于颧弓下缘，通过触摸颞浅动脉设计切口位于颞浅动脉前方。切口向顶部延伸到颞上线上方。直切口足够撑开头皮和颞肌瓣充分暴露颅骨而且不需要更多延长切口。完成切皮后，在头皮下分离并切断远离切口的颞上线颞肌附着处。这样操作可以通过直切口显著增大颅骨的暴露。
充分解剖肌肉暴露颧弓根的后部。解剖不要过低,以免破坏下颌关节或外耳道。 图5: 如图所示直切口开颅。纵向分离颞肌纤维，沿颞上线切开颞肌附着处。与马蹄切口相比,直切口后方暴露的范围稍显不足。不管采用哪种切口,骨窗的宽度大约是4厘米, 2/3在外耳道前方，1/3在外耳道后方。暴露颧骨根部。术中导航可以帮助有关内听道的开颅。
如果有必要，术中可以钻多孔,保证取下骨瓣时硬脑膜完整。此外,可以完全使用金刚钻头切割颅骨。保护硬脑膜的完整性至关重要,可以避免后期沿中颅窝底进行硬膜外解剖时损伤脑叶。
接下来,利用带脚板的铣刀完成开颅。骨瓣下缘平行于并尽可能接近中颅窝底。颧弓代表中颅窝底水平，可以用做参考；中颅窝底从前往后方向略向上倾斜。 图6:取下骨瓣后,残留的颞骨鳞部被去掉使骨窗与中颅窝底平齐。可以使用咬骨钳或侧向切割钻达到这个目的。这一步操作经常会暴露气房,必须用骨蜡彻底封闭气房以防止脑脊液漏。颧弓上缘也可磨除来提供无阻挡视野,但很少需要这一步。 图7:通过腰大池进一步引流脑脊液使脑组织松弛，为移动脑组织做准备。一旦看见中颅窝底,我会使用# 1 Penfield剥离子从岩骨外侧分离硬脑膜。钻的过程中使用固定牵开器放置在硬脑膜表面保护硬脑膜。完全磨除颞骨鳞部残留的骨质和中颅底外侧的骨性返折，使之与中颅窝底最低点齐平，从而改善手术工作角度，最大程度减少颞叶牵拉。 图8:图示抬起中颅窝前方颅底的硬脑膜。可辨认出从棘孔进入的脑膜中动脉(下图红色箭头)。该动脉需要在硬膜侧电凝切断。接下来,用骨蜡和氧化纤维素封闭棘孔。在这个点必须停止剥离前部硬脑膜以避免直接损伤岩浅大神经（GSPN）(黄色箭头)和岩浅小神经(LSPN),神经损伤有导致干眼的潜在风险。不经意的牵拉岩浅大神经也可能使面神经受损。术者应该从由后向前的方向分离硬脑膜使这种类型损伤的风险最小化。
岩浅大神经的起始部在破裂孔后方能够被辨识;沿神经走行方向向前分离硬脑膜可以防止神经从岩浅大神经沟内脱出。硬脑膜暴露的第二个注意要点是,术者必须找到岩骨嵴的“真正边缘”。岩上窦在岩骨嵴上面形成一道沟槽。沟槽的上边缘常被误认为是岩骨脊,导致硬脑膜未能充分抬起。沿着岩骨嵴适当地抬起硬膜，使用脑压板轻易地靠着岩骨嵴并且易于牵开硬脑膜而不会打滑。 图9:下一步是确定内听道入口平面-覆盖在内耳道的骨性区域。很多方法定位入口平面。Garcia-Ibanez的技术是利用了岩浅大神经和弓状隆起通常呈120°角度的关系。该角的平分线提供了内听道通常的定位和磨岩骨嵴的起始部位。同样,Fisch利用弓状隆起长轴和入口平面大约呈60°角的关系来估计内耳道的位置。图示中颅窝底的相关解剖。House-Urban牵开器用于抬起颞叶。 图10:中颅窝底的解剖变异很大，弓状隆起并不总能可靠地定位上半规管。一般来说, 从弓状隆起垂直于岩骨脊画一条线，内听道与该线呈45°角走行;我首选这种方法定位内耳道。术中导航证实了这个解剖定位。一旦确认内听道假想位置, 用3毫米金刚砂磨钻磨除内听道顶部并持续用水冲洗。大量水的冲洗能够去除骨屑以及减少对下方神经的热损伤。颅骨磨除从岩骨嵴开始，暴露内听道上方的近端硬脑膜。
图11:还有其他定位内听道的方法。通过影像引导确认右侧上半规管,或者更准确的方法，通过半规管的蓝线确认 (上图蓝色箭头)。内听道(黑线)位于岩浅大神经(黄色箭头)和上半规管夹角平分线上。解剖关系多样, 能用的定位的方法不止一个。下图示左侧中颅窝底的解剖 (承蒙AL Rhoton Jr供图)。所有的术中照片和插图引用右侧入路,而上方解剖图片是左侧颞骨。
图12:表面骨质被逐层磨除,进入内听道的硬脑膜弯曲的形态证实了位置。由内向外磨除骨质，内听道内侧半周围270°被磨掉。为了避免耳蜗或上半规管壶腹的损伤，内听道外侧半很少能完全骨架化。术者在磨内听道外侧时必须避免进入耳蜗;耳蜗位于岩浅大神经和上半规管形成的夹角顶端的下方。
使用0.5毫米到1.0毫米的钻头继续向外侧切除骨质,通过薄薄的骨质可以看见面神经的迷路段和垂直嵴((Bill’s bar)。内听道上方残留的蛋壳样骨质内耳道可以使用有角度的显微刮匙器去除。
硬膜内的过程
图13:硬脑膜T型切开，首先在岩上窦下方平行岩上窦切开硬膜。 内听道内的面神经在穿经硬膜处通过电刺激识别。远离面神经且平行于内听道切第二刀,面神经通常位于内听道前方,所以硬脑膜通常在后方切开。两个硬膜瓣翻看并被保护，暴露内听道内结构。
图14:利用电刺激准确识别面神经及其边界，在显微镜高倍视野下可看到面神经。从远离面神经的地方打开神经鞘瘤包膜，囊内切除。使用精细的剥离子从肿瘤和面神经/耳蜗神经之间的界面分离。由内向外解剖使耳蜗神经细小神经束的损伤最小化，耳蜗神经位于内听道外侧，进入耳蜗轴。
受累的前庭神经在基底部被切断可以使肿瘤松动。在切除前通过电刺激辨认面神经并予以保护。当肿瘤从面神经和蜗神经上彻底分离时, 在近端切截断前庭神经并切除肿瘤。术中可能过度牵拉耳蜗神经或迷路动脉，所以脑干听觉诱发电位发生任何变化都应该提醒术者调整手术操作。
避免使用双极电凝，同时冲水保持术野清晰可见。这些操作有利于听力的保护。
图15:图示肿瘤切除后解剖学上面神经完整保留。
关颅
这个区域的硬脑膜不可能直接缝合，需要其他替代物。球状的脂肪组织是防止脑脊液漏最好的屏障之一。跨过硬脑膜缺损放置脂肪组织条封闭缺口。用脂肪填补之前, 所有气房要用骨蜡细致封闭。或者，使用颞肌连同颞肌筋膜覆盖内听道上方硬脑膜的缺损。
骨瓣复位并用连接片固定,其余过程按照标准方式关颅。
术后放置腰大池引流48小时，引流量8毫升/小时。术后第二天早上腰大池引流前需要复查CT，排除显著的颅内积气。病人尽早活动。 Contributor: Andrew R. Conger, MD, MS DOI: https:///10.18791/nsatlas.v5.ch08.3 原著作者: Aaron Cohen 编译者： 李玉呈，扬州大学附属医院, 神经外科，硕士。 审校：云强，内蒙古自治区人民医院,神经外科,主任医师, 博士，硕导。发表文章10余篇，SCI收录1篇。获内蒙古自治区医学会科学技术二等奖两项、三等奖一项，内蒙古科技进步三等奖一项。 已通过平台终审团成员张长远终审。
The Neurosurgical Atlas系列---基础部分，欢迎大家阅读。（点击下方链接就可以查阅全文翻译） |
|
|
