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仝小林，男，1956年1月5日出生，国家重大基础研究项目（“973”计划）首席科学家，国家科学技术进步二等奖获得者，全国优秀科技工作者，享受国务院特殊津贴。现任中国中医科学院广安门医院科研副院长，国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人，中国中医科学院首席研究员，中华中医药学会量效分会主任委员，国家中医临床研究基地糖尿病研究联盟主任委员，国家药典委员会委员。 先后承担国家及省市级课题30余项。其中，承担国家973重大基础研究项目，任首席科学家；作为第一负责人承担国家中医药管理局中医科研行业专项“基于社区的糖尿病中医药干预及推广应用研究”课题；承担国家“十一五”攻关课题，为课题负责人；以及WHO课题1项、国家自然科学基金面上、重点项目共6项、科技部课题2项、卫生部课题3项、国家中医药管理局面上、重大课题共2项、北京市中医药管理局项目2项、院级课题7项、国际合作及横向课题11项。 验案赏析 运用大剂量酸枣仁治疗失眠经验举隅 1酸枣仁主要功效及临床应用 酸枣仁，始载于《本经》，具有养血宁神安五脏之功，乃治疗失眠之要药，历代本草著作皆有论述，如《药品化义》言：“枣仁，仁主补，皮益心血，其气炒香，化为微温，藉香以透心气，得温以助心神。凡志苦伤血，用智损神，致心虚不足，精神失守，惊悸怔忡，恍惚多忘，虚汗烦渴，所当必用。又取香温以温肝、胆，若胆虚血少，心烦不寐， 用此使肝、 胆血足，则五脏安和，睡卧得宁”；《别录》言： “主烦心不得眠”。 张仲景以酸枣仁为主药创立酸枣仁汤，为治疗“虚劳烦不得眠”之要方，后世医家在此基础上，又有发挥，如《济生方》中治疗心脾气虚之心悸失眠的归脾汤，《太平圣惠方》 中治疗心虚惊悸失眠的酸枣仁丸，《摄生秘剖》中治疗阴虚阳亢之心悸失眠健忘的天王补心丹等，更进一步明确了酸枣仁养心安神的主要功效。 酸枣仁属《本经》 上品药，“上药…… 主养命以应天，无毒。 多服、 久服不伤人”故临床可大剂量应用，仲景酸枣仁汤中酸枣仁用量达 2L，折合为现代度量衡〔2 〕约为400mL，我们对其进行实际测量，结果显示原书中 2L 酸枣仁重量约为 180g〔5〕，足见其用量之大。临证应用大剂量酸枣仁治疗一些长期顽固性失眠或重症失眠常常能速获奇效，陈年痼疾竟能在短时间内几收全功。盖顽固性失眠者，神志极度不安，长期消耗，气血已亏，五脏不和，即使有实邪存在， 治疗首务亦当·343·辽宁中医杂志 2012 年第 39 卷第 2 期迅速安神宁心，而此时一般用药已是杯水车薪，药不胜病，短期内难以收效，恐唯有突破常规剂量， 重剂专攻，或可速安心神，力挽沉疴。 每遇此类，酸枣仁用量一般120 ～ 180g，其量宏力专却无不良反应， 堪为治疗失眠之特效药。 2病案举例 南某，女，62 岁。主诉：失眠 10 余年。现病史：患者 10 年前患糖尿病后因精神压力过大，出现入睡困难，早醒，并逐渐加重，常需服艾司唑仑片，有时需服用3 片安定方可入睡 3 ～ 4h。 刻下症：入睡困难，每晚仅睡 1 ～ 2h，醒后难以复睡。常因夜不能寐致心情急躁，痛苦不堪，几欲轻生。汗出多，心悸气短，双目 干涩，口干口苦，鼻干，头痛，阴雨天加重，常需服用止痛片，双下肢午后浮肿，晨起消失。舌黯，苔少，脉沉细。既往：左肺切除术后 2 年，颈椎病 20 年。左心功能低下，ST － T 段改变。辨证：阴血亏虚。 处方：酸枣仁汤加减，药用：炒酸枣仁 120g，知母 45g， 川 芎15g， 煅龙骨 60g， 煅牡蛎 60g， 全蝎 6g，晚饭前及睡前服用服药 7 剂， 睡眠好转 70%，入睡较易，每日 可睡 5h，情绪好转， 对生活充满信心。 王某，女，76 岁。 主诉：失眠 5 年，加重 1 个月。现病史： 患者平素神经敏感，情绪易抑郁，5 年前由甲亢转为甲减后，出现失眠，夜寐不安，需服安定维持正常睡眠。1个月前，患者遵医嘱逐渐将优甲乐减量后，失眠加重。刻下症：彻夜不眠，已连续 7日未眠睡，服安定无效，精神兴奋，无疲惫感，神经敏感，时心悸不安。上半身汗出，下肢凉。小便频，夜尿3 次。舌红，苔少，脉弦细数。 既往：甲亢 12 年，甲减 5 年，糖尿病1年。辨证：心肾不交。处方： 交泰丸加减，药用： 黄连30g， 肉桂 6g，炒枣仁 120g，山萸肉 30g， 五味子 15g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，晚饭前及睡前服用患者服药 7剂，睡眠改善，原昼夜不寐，现夜间可睡3h，仍入睡困难，多梦， 易醒。上半身汗出减少，夜尿减少。大便不成形，日 1 ～ 2 次，畏寒。 上方中加黄芪 30g， 炒枣仁增至 150g。 患者诉继服至第 4 剂时，失眠改善明显，入睡较前轻松， 每晚可睡 4 ～ 5h。仍多梦， 似睡非睡，早醒。耳鸣，双目干涩，心悸甚。时有心烦，全身乏力，疲倦， 大便不成形。 调整处方： 黄连 6g， 肉桂 1g， 炒枣仁150g，远志 30g，黄芪 45g，山萸肉 30g，患者服药 14 剂，睡眠改善约80% ，睡眠时间延长至 6h，睡眠质量提高，晨起精神较好，体力较前恢复， 耳鸣、 两目 干涩等症状明显减轻。未见任何不适。 患者虽表现为水亏火旺，心肾不交，但已连续7日未眠，神志极度躁动，故急则治标， 以大剂量酸枣仁安神定志宁心为主。 娄某，女，58 岁。主诉：失眠 20 余年。现病史：患者 20 多年前出现失眠，逐渐加重，曾服枣仁安神口服液、温胆宁心颗粒等效果不佳，多方求诊无效。刻下症：入睡困难，寐浅易醒，多梦，梦中紧张，睡眠中断，复睡困难，早醒，需服半片安定方能再入睡，白天困倦，头昏沉，疲乏困倦。精神紧张，易发脾气，情绪波动大。烘热汗出，口干口渴，盗汗心烦。舌瘦小，少苔，脉弦细。辨证：血虚火旺。 按处方：酸枣仁汤合当归六黄汤加减。药用： 炒枣仁120g，知母 30g，当归 15g，黄芪 30g， 黄连 30g， 煅龙骨30g，煅牡蛎 30g， 石斛 30g，晚饭前及睡前服用 服药 1个月，失眠改善约 40% ，入睡较前容易， 睡眠质量提高，体力明显好转，口渴明 显减轻，烘热汗出，心烦盗汗，精神紧张等症均有改善。调整处方：炒枣仁 180g，知母 30g，当归 15g，黄连 30g，黄柏 15g，五味子 9g， 煅龙骨 60g， 煅牡蛎 60g，生姜 3 片，晚饭前及睡前服用继服药 1个月，睡眠改善约 80%，入睡较易，睡眠时间可达 6h 左右，较前安稳，偶有多梦、 早醒。 烘热盗汗、 口干口渴消失， 急躁易怒、心烦等症状减轻。 服药 2 个月未见任何不适。 按 此患者虽有明显的火象，但失眠多年，心神势必耗伤，当务之急应安神宁心，稳定情绪，故以大剂量酸枣仁为主，功专养血安神，兼顾清火滋阴，是标本同治之意。 3总结 （ 1） 药理回归，专病专药 酸枣仁治疗失眠之功用，古已有之，现代药理学进一步证实酸枣仁具有显著的镇静催眠作用，其中枢抑制作用呈剂量依赖性。这提示，酸枣仁可作为治疗失眠之专药，不必拘于是否为心肝血虚证，即使有实邪存在，在辨证论治基础上，但取其镇静催眠之功，亦常收佳效。现代药理学研究证实了许多中药的靶点治疗作用，如五味子降酶、威灵仙降尿酸、肉桂降糖等，这为我们提供了 治疗疾病的靶点药、特效药，但是这些研究成果只有回归于临床，结合于辨证，才能真正成为治疗疾病的利器，从而提高疾病辨治的疗效。 （ 2）剂量回归，量宏功著。王清任言：“药味要紧，分量更要紧。”中医不传之秘在于量，剂量是临床获效的关键之一。 然而， 由于古今度量衡值差异，今人常规用量远低于古人， 朱晟〔1〕曾考证唐秤较汉秤增重 3 倍，而今秤则较汉秤增重 5 倍，首版《中国度量衡史》〔2 〕亦有类似记载。可以说，现代的大剂量只相当古人的常用量，若遵古人之方而不按古人之量，疗效恐受影响。上海中医药大学柯雪帆教授历经 10 余年考证，明确东汉时的一两约合现在的 15. 96g，1L 约合 200mL， 一方寸匕约合6g〔5〕， 仝小林教授潜心研究经方多年，也得到相同结论之验案不胜枚举，如郭钦贷〔3〕用柴胡 30 ～ 80g 治疗少阳病发热者，退热效果极佳；周康〔4 〕治疗一精神分裂症患者，附子用至 60g 时仍疗效不著， 增至 120g 则病情立见转机，仅连服 1 个月，顽疾即愈， 且未见任何毒副作用。可见，大剂量用药并非盲目之举，而是常规用量效果不显，故而溯本求源于古人，回归古代之用量，以提高临床疗效。〔6〕。 实际临床中，以大剂量用药提高疗效 参考文献〔1〕朱晟．古今汤方剂量异同的考证〔J〕．中医杂志，1956，10：531． 〔2〕吴承洛．中国度量衡史〔M〕．北京：商务印书馆，1957：57． 〔3〕郭钦岱．中药内服有效量和极量探讨〔J〕．中医药信息，1986，4：23． 〔4〕周康． 应用大剂量附子的临床观察〔J〕．中成药，1980，3：31 － 32． 〔5〕柯雪帆．赵章忠 张玉萍． 伤寒论和金匮要略中的药物剂量问题〔J〕． 上海中医药杂志，1983（12）：36 |
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