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急性呼吸道感染（ARTI）是成人抗生素处方最常见原因，包括急性单纯性支气管炎、咽炎、急性鼻窦炎、普通感冒。ARTI治疗中不恰当的抗生素应用是产生耐药性的重要原因。另外，抗生素引起的药物不良反应的数量也是最为可观的，轻至腹泻、皮疹，重至有生命危险的Steven-Johnson syndrome（史蒂芬強森症候群，SJS）, 过敏反应及心源性猝死等，虽然未有研究显示这些不良反应有多少是源于不恰当地使用抗生素。 针对此情况，美国医师协会（ACP）和美国疾病控制与预防中心（CDC）于2015年对关于ARTI成人适当应用抗生素的文献（包括临床指南、系统性综述、meta-分析以及随机临床研究等）进行了叙述性综述。为健康成人（没有慢性肺部疾病或免疫抑制性疾病）发生ARTI时使用抗生素提供临床处方策略。 急性单纯性支气管炎是指大气道（支气管）的自限性炎症，伴咳嗽，持续6周以上。咳嗽伴咳痰或为干咳，常有轻度的全身症状。其为成人ARTI中抗生素不合理应用的最常见原因。 鉴别细菌还是病毒感染是困难的。大部分健康患者是病毒感染，偶有肺炎支原体和肺炎衣原体感染，若有百日咳社区传播的报道时，也需考虑其可能性。急性支气管炎必须和肺炎鉴别。70岁以下健康成人，若不满足以下临床指征，则出现肺炎的可能性较低：心动过速（心率＞100次/分），呼吸急促（呼吸频率＞24次/分）， 发热（口腔温度＞38℃），或肺部异常体征（水泡音、羊鸣音、触觉性语颤）。 对于支气管炎患者，除非怀疑肺炎，临床医生不应进行检测或启动抗生素治疗。 咽炎常为良性、自限性疾病，以咽痛为特点，吞咽时加重，伴或不伴相关全身症状。 大多数咽炎为病毒感染，常见病源包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、EB病毒、巨细胞病毒、流感病毒。伴有咽痛和诸如咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、腹泻、口咽部损伤（溃疡或水泡）等相关症状的患者更可能是病毒感染，不应进行进一步的检查。细菌感染最常见的病原是A组链球菌，医护人员应该首先判断是否为A组链球菌引起的感染。若患者症状提示细菌感染，可行A组链球菌快速抗原检测或咽部培养或两者同时。细菌感染的可疑的症状包括持续发热、寒战、盗汗、淋巴结触痛、咽扁桃体渗出物、猩红热样皮疹、颚部出血点、扁桃体肿大。 目前应用最广泛的细菌感染可能性评估的标准是改良版Centor标准，内容包括发热史、扁桃体渗出物、颈前淋巴结触痛、无咳嗽。因为Centor标准对A组链球菌感染的阳性预测率低，IDSA建议其可用于识别A链咽炎感染可能性低的患者，从而避免了进一步的检测。未达到3项Centor标准的患者不需进行病原体检测。若出现吞咽困难、流涎、颈部疼痛、水肿等不寻常的严重的症状和体征的患者应进行其他较为罕见原因引起的咽部感染的评估，例如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、会厌炎、雷米尔综合征。最近的数据显示大约10%-20%的青少年流行性咽炎是坏死梭形杆菌感染。坏死梭形杆菌也可引起雷米尔综合征（一种罕见的有生命威胁的情况）。故虽不推荐常规检测坏死梭形杆菌，当青少年和青年出现严重的咽炎时，临床医生需警惕雷米尔综合征的发生，及时的诊断和治疗可有效预防并发症和死亡。 2012年IDSA临床指南推荐仅当链球菌检测结果为阳性时应用抗生素治疗。确诊感染急性A组链球菌咽炎的患者需应用合适的窄谱抗生素，治疗一段时间（经常为10天）以清除病原菌。证据显示抗生素治疗可能可预防A组链球菌感染并发症，包括急性风湿热（在儿童和青少年中更常见）、扁桃体周围脓肿、链球菌的进一步扩散。抗生素治疗不推荐用于慢性A组链球菌携带者的治疗，因为其不太可能传染密切接触者，并发症的可能很小或无。不推荐成人进行扁桃体切除来降低A组链球菌咽炎的感染的发生率。 伴咽痛的成年患者应接受止痛治疗，例如阿司匹林、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、喉糖。盐水、利多卡因和其他混合剂经常被用来缓解局部疼痛。 患者可被告知咽痛的通常病程少于1周，一般不需要抗生素治疗，因其仅缓解症状的作用甚微，却可能产生副作用。 对于提示有A组链球菌咽炎症状的患者（例如，持续发热、颈前淋巴结炎、扁桃体咽部分泌物或其他适应的多种临床症状），临床医生应该进行A组链球菌快速抗原检测和/或培养。只有确诊为链球菌咽炎，临床医生才可开具抗生素处方。 急性鼻窦炎常为自限性疾病，由病毒感染、过敏原或刺激性物质引起的鼻窦或鼻旁窦黏膜组织的炎症。临床症状包括鼻充血、鼻塞、脓涕、上颌齿痛、面部疼痛或压迫痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失、耳压迫感或胀满感、头痛和口臭。症状持续时间：1-33天，大多数1周内缓解。每年有超过430万的成人被诊断为鼻窦炎，超过80%的急诊患者被开具了抗生素处方，最常用的抗生素为大环内酯类。而此等情况下大多数的抗生素处方是不必要的。 急性鼻窦炎常由病毒感染引起。急性细菌性鼻窦炎（ABRS）被认为是继发于病毒性上呼吸道感染导致的鼻窦口阻塞，后者引起黏膜清除损害。少于2%的病毒性上呼吸道感染会并发ABRS。细菌性鼻窦炎诊断的金标准是脓性分泌物的鼻窦穿刺吸引术。影像学无法确定感染细菌的种类。虽然放射学上的发现，如黏膜增厚或鼻窦分泌物增多或不透光，在检测细菌性病因上的敏感性为90%，但特异性仅为61%。影像学在治疗方面无指导意义，因为病毒和细菌感染的影像学特征相似。 因为ABRS缺少简单又精确的诊断方法，临床指南推荐使用临床体征和症状来鉴别诊断病毒与细菌感染。症状持续10天以上而无临床缓解时，症状严重（发热＞39℃，鼻腔脓性分泌物，面部疼痛持续3天以上）或最初的症状缓解后又加重（重复患病）超过3天，提示更可能为细菌性感染。此外，一个典型的病毒性上呼吸道感染后的患者再次出现发热、头痛或鼻腔分泌物增多，也需考虑细菌性感染的可能。 2012IDSA临床实践指南建议：依据临床标准诊断ABRS后，应尽快经验性应用抗生素治疗。阿莫西林克拉维酸是优先选择的药物，多西环素或呼吸道氟喹诺酮可被用作替换药物。美国头颈外科学会强调不论疾病严重程度如何，无并发症的ABRS患者可先观察（不予抗生素治疗）。美国过敏学会、哮喘免疫和家庭医师美国学会推荐阿莫西林为优先药物。虽然IDSA的推荐考虑了药物耐药性，特别是对氨苄西林有耐药性的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，但无直接证据表明阿莫西林克拉维酸是更优先的选择。附加治疗如鼻腔盐水冲洗或鼻内激素可缓解症状，从而有可能减少抗生素的使用。 急性单纯性鼻窦炎是自限性感染，常不需抗生素治疗便可缓解。大多数诊断急性鼻窦炎的患者应用抗生素的副作用甚于获益。 大多数急性鼻窦炎患者应给予支持治疗；止痛药缓解疼痛，退热药控制体温。其他的一些治疗也可能缓解症状，可依据患者的症状选择性使用，包括全身或局灶性解充血药、盐水鼻腔冲洗、粘液溶解剂、鼻部激素、抗组胺药物。 急性鼻窦炎患者，如症状持续大于10天，起病时症状严重或高热（> 39℃）、脓涕或面部疼痛持续至少3天，或表现为典型的病毒性疾病持续5天在最初症状改善后又再次加重（重复发病），临床医生应给予抗生素治疗。 感冒为良性自限性疾病，为轻度上呼吸道病毒类疾病，可能包括以下部分或全部症状：喷嚏、流涕、咽痛、咳嗽、低热、头痛或不适。症状取决于宿主对特定病毒感染的免疫应答方式。感冒的并发症包括急性细菌性鼻窦炎、哮喘加剧、中耳炎；而抗生素对预防这些并发症的发生没有任何作用。 感冒与多种病毒感染有关，呈季节性分布。传播途径多样：手部直接接触，接触污染环境表面或感染患者喷嚏或咳嗽的空气微粒。最有效的传播途径是手部直接接触，因此适度的洗手是减少传播的最好方法。 临床指南指出对症治疗是治疗感冒最恰当的方法，不应使用抗生素，因其无治疗效能却极大程度的增加了副作用的风险。应告知患者感冒症状可持续至2周，若病情加重或病程延长需及时就诊。患者应明了对症治疗的风险和获益，应明确感冒无需使用抗生素治疗，抗生素还有可能带来副作用。 虽然抗组胺药物单独使用副作用大于获益，但抗组胺-镇痛-解充血剂联合使用可明显缓解1/4患者的症状。其他缓解症状的治疗包括吸入性异丙托溴铵、吸入性色甘酸钠、止咳药、镇痛剂。有研究显示健康个体起病24小时内服用锌补充剂可以缩短感冒病程。但是需权衡其潜在获益和副反应，如恶心、味道差。无证据支持维生素和植物药（例如维生素C或松果菊）可改善感冒症状。 临床医生不应该为普通感冒患者处方抗生素。 临床医师如何改进抗生素处方？ 过去的20余年间，多项措施降低了抗生素的不合理应用，包括教育、医师审计和反馈、延迟处方、经济刺激、健康信息技术。若考虑患者满意度可能会限制这些措施的成功应用，患者压力在抗生素过度处方中起到一定作用。然而，患者的满意更大程度依赖于以患者为中心的医患接触，例如：医生花费足够的时间向患者解释其疾病。 为提高ARTI患者满意度，减少抗生素处方，我们提供以下有证据可循的策略。临床医生可将急性支气管炎描述为“胸部感冒”或“病毒性上呼吸道感染”，为患者提供有关抗生素合理应用和缓解感冒症状的其他治疗药物的信息，以改进抗生素的合理应用。最近的一项研究显示医师通过为对症治疗提供建议并解释为何ARTI不需应用抗生素，可降低85%的抗生素处方，提高满意率。若不能明确是否需要抗生素治疗，可延迟抗生素处方（又名观望疗法），当临床无缓解时再应用抗生素。观望疗法可提高患者满意度，降低抗生素应用。 大范围内降低抗生素处方需要多维度的方法。马塞诸塞州的一项社区范围内随机试验显示实施多途径的干预措施包括规范医师行为，小组内教育，社区内散发教育材料，在各层医疗机构为医生提供处方回馈，可进一步减少抗生素处方率。一项包括39个研究的系统性综述显示在各层机构对医师、病人和公众进行教育这一多层面的干预手段是最有效的。除了教育，审计、回馈和临床决策支持对医生层面的干预也是非常有效的。虽然合理使用抗生素是每个人的责任，医生有控制处方的权利。减少不合理抗生素处方将提高护理质量，降低健康护理费用，维持抗生素的有效性。 成人急性上呼吸道感染抗生素处方策略 （点击图片可以放大） 成人急性上呼吸道感染抗生素合理应用建议总结  推荐： 【热点追踪】| 警惕，这种药物可致流产，已被国家药监总局通报 【世界卫生日】| 小测试!测测你有抑郁症吗?我们又该怎么做? 【医学文献王】| 咳嗽诊疗指南权威解读——中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 热点 | 国家食药监总局通告:这23批次中药饮片不合格!就别再用了! 热门活动： |
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