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美国医师协会优质监护工作组和疾病预防控制中心 Aaron M. Harris, MD, MPH; Lauri A.Hicks, DO; and Amir Qaseem, MD, PhD, MHA, for the High Value Care Task Force ofthe American College of Physicians and for the Centers for Disease Control andPrevention 编译：于英杰 吉林省结核病医院 背景：急性呼吸道感染（ARTI）是成人抗生素处方最常见的原因。但对ARTI病人，抗生素的处方不总是适当的。本文阐述了健康成人（没有合并慢性肺疾病或免疫功能不全）发生ARTI时使用抗生素的最佳实践。 方法：本文对成人ARTI选用抗生素的证据进行了文献综述。学科专家组根据meta分析、系统回顾和随机临床试验制定的最新临床指南。2018年9月，通过搜索柯克兰图书馆、PubMed、MEDLINE和EMBASE识别证据来源文章，搜索关键字为“急性支气管炎”、“呼吸道感染”、“咽炎”、“鼻窦炎”和“普通感冒”。 优质监护工作者建议1：患者为支气管炎且不怀疑肺炎的，临床医师应该不进行实验性或初始抗生素治疗。 优质监护工作者建议2：临床医师应当对症状提示A组链球菌咽炎（例如：持续发热、前颈部淋巴腺炎、咽扁桃体渗出或其他符合的组合症状）的患者进行快速抗原检查和/或A组链球菌培养。医师仅在证实为链球菌咽炎时才可以使用抗生素治疗。 优质监护工作者建议3：对急性鼻窦炎症状持续10天以上的患者，有严重症状如发热（＞39℃）和流脓涕或面部疼痛超过连续三天，或典型病毒感染改善后又出现症状持续加重达5天（双重感染），医师应当预约抗生素治疗。 优质监护工作者建议4：普通感冒的患者，医师不应处方抗生素。 急性呼吸道感染（ARTI）包括急性单纯支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒，是医师为门诊成年病人开出抗生素处方最常见的原因。每年为成人门诊访问者开出的抗生素处方超过1亿张，而其中的41%与呼吸道状况有关。ARTI不合理的抗生素应用是抗生素耐药的重要因素，而耐药问题已成为紧迫的公共健康威胁。在美国，每年至少有2百万抗生素耐药病例并导致23000人死亡，导致国家经济支出达3000万美元。抗生素社区应用增加与导致抗生素耐药感染发生呈高相关性。在某些地方，广谱抗生素的使用，尤其是广谱头孢菌素和大环内酯类抗生素的使用，使多重耐药肺炎球菌疾病发生率明显增高。 抗生素也导致最多的药物相关不良事件，涉及1/5的急诊室严重药物不良反应。不良事件的范围从轻度（例如腹泻和皮疹）到危及生命（例如S-J综合征、过敏、或心脏性猝死）。尽管不适当抗生素应用后不良事件的的数据不易获得，但据估计5%~25%的抗生素使用者发生了不良事件，其中1‰发生严重不良事件。抗生素治疗后造成的危及生命的难辨梭状芽孢杆菌腹泻，造成美国每年近50万感染者和2.93万死亡，导致10亿美元的额外医疗支出。 2009年，直接抗生素处方价格为107亿美元，其中62%（65亿美元）为社区环境开出；36亿美元为住院处方；5270万美元为养老院和长期护理院处方。门诊环境中估计50%的抗生素处方是不必要和不合适的（未公开发布的数据。疾病控制和预防中心），相当于超过30亿的额外支出。过去十年间，美国抗生素处方在5岁和以上人群降低了18%；然而，广谱抗生素处方（氟喹诺酮和大环内酯类）至少增加了四成。减少门诊条件下不合理抗生素处方是公共健康需要优先考虑的问题。 本文是由美国医师协会（ACP）根据疾病预防控制中心提供的成人ARTI不合理抗生素处方证据撰写。高质量照料建议旨在扩大代替现行有关抗生素适用的指南的信息，并为更新2001年版的《成人急性上呼吸感染抗生素适用原则》和完善2013年的儿科版做准备。本文的目标读者是为成人ARTI门诊患者提供照料的所有临床医生。 方法 我们队有关使用抗生素治疗ARTI综合征患者的证据进行了叙述性回顾，包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒。我们收录由专业协会制定的最新临床指南，如美国感染性疾病协会（IDSA）。临床指南推荐通过基于证据的数据分析、系统回顾和随机临床试验强化。为识别这些循证文章，我们在2015年9月对卡克兰图书馆、PubMed、MEDILINE和EMBASE进行文献检索。我们仅关注英语文章并使用下述医学专用关键词：急性支气管炎、呼吸道感染、咽炎、鼻窦炎、和普通感冒。文章重点是仅限于没有慢性肺疾病（例如囊性纤维化，支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病）或免疫功能缺陷状况（先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、慢性肾衰、肾病综合征、白血病、淋巴瘤、霍奇金病、广义的癌、多发骨髓瘤、医源性免疫缺陷或有固体器官移植病史）的健康成人。我们呈现4个ARTI综合征的研究成果，并为每个综合征处方抗生素策略勾勒了框架（表）。 本文由疾病预防和控制中心及ACP高质量照料特别小组评估并核准，后者成员是内科和其他附属专业的医生，并包括证据综合专家。特别小组开发高质量建议声明，总结如图，基于对文献的叙事性评述。在每次电话会议中，高质量照料特别小组所有成员均宣布没有财务和利益冲突。 急性单纯性支气管炎 急性单纯性支气管炎定义为大气道的自限性炎症，咳嗽持续6周以上。可伴有痰或无痰，通常伴有轻度的全身症状。在每年美国最普通成人门诊中，大约有1亿（10%）人被诊断为急性支气管炎，其中超过70%的患者得到了抗生素处方。相比成人ARTI综合征，急性支气管炎导致更多不合理的抗生素处方。 确定细菌感染的可能性 超过90%本来健康的患者因病毒导致急性咳嗽到门诊就诊（表）。非病毒的病原体，如肺炎支原体和肺炎衣原体，偶尔可在急性支气管炎的患者中检出，在社区传播的情况下，还要考虑百日咳杆菌。然而，确定患者是病毒感染还是肺病毒原因很困难。存在脓性痰或颜色改变（绿色或黄色）并不意味着细菌感染；脓性痰是由于存在炎性细胞或脱落的粘膜上皮细胞。急性支气管炎必须和肺炎相鉴别。对于免疫健康的低于70岁的成人，肺炎不太可能缺乏所有下列临床标准：心动过速（心率＞100次/分），呼吸急促（呼吸频率＞24次/分），发热（口腔温度＞38℃），和胸部检查异常发现（罗音，羊鸣音，或语颤）。 适当的管理策略 关于管理急性单纯性支气管炎当前的临床指南推荐在没有肺炎发生时反对常规使用抗生素治疗。15个随机临床试验的系统回顾发现有限的证据支持急性支气管炎使用抗生素导致抗生素相关不良事件增加。一项随机、安慰剂对照试验（不包括在科克兰回顾中）比较了布洛芬、阿莫西林克拉维酸和安慰剂显示咳嗽缓解时间没有明显差异。尽管大环内酯类（阿奇霉素）经常为咳嗽患者处方，一项研究显示急性支气管炎患者使用大环内酯类比安慰剂导致明显更多的不良事件。
表1 成人急性呼吸道感染抗生素处方策略
病人能通过使用咳嗽抑制剂（右美沙芬或可待因）、祛痰剂（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉明）、去充血剂（去氧肾上腺素）和β受体激动剂（沙丁胺醇）缓解症状而获益，尽管支持特殊治疗数据有限。β受体激动剂已经显示对没有哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者无益，对有症状者的治疗也没有显示可以缩短病程。非处方症状减轻药物监测不良事件发生率较低，包括恶心、呕吐、头痛和困倦。在考虑到症状治疗时，提供者和患者必须权衡获益和潜在的不良事件。 优质监护工作者建议1 除非怀疑肺炎，临床医生不得对支气管炎患者执行实验性或开始抗生素治疗。
咽炎 咽炎通常是良性、自限性疾病，以咽痛、吞咽时加重为主要特征，伴或不伴全身症状。这是门诊的常见情况，美国每年120万人次就诊，占总门诊量的1%-2%。尽管抗生素通常不必要，但大多数咽炎患者得到了抗生素处方。 确定细菌感染的可能性 大部分咽炎病例时病毒感染，常见的原因包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、EB病毒、巨细胞病毒及流感病毒。患者如表现为咽痛和其他伴随症状，包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、腹泻和口咽部病损（溃疡或囊泡），更像是病毒感染，不应再采取进一步检查。但医生需要排除A组链球菌这种主要的细菌病原体，并排除更严重的感染。患者症状如提示细菌原因应该使用快速抗原检查和/或咽拭子培养检测A组链球菌。疑似症状包括持续发热、寒战、夜汗、柔软的淋巴结肿大、咽扁桃体渗出、猩红热样皮疹、上颚瘀点和扁桃体肿胀。 已有开发完成的临床评分标准帮助确定细菌感染的可能性。最广泛应用的评分为修正的Centor评分，包括发热史、扁桃体渗出、柔软的前颈部淋巴结肿大、没有咳嗽。因为Centor评分对A组链球菌咽炎的低阳性预测价值不被推荐进一步测试。患者的Centor评分低于3分不需要检测。如患者表现出不寻常的严重正常如吞咽困难、流口水、颈部僵硬或肿胀，应进行针对罕见喉部感染的评估（如扁桃体周围脓肿，咽旁间隙脓肿、会厌炎或雷米尔综合征）。最近的数据提示坏死梭状菌与近10%-20%的青少年地方性咽炎有关，也显示与雷米尔综合征——一种罕见的威胁生命的情况——相关。坏死性梭状菌在咽炎中和发展为雷米尔综合征中扮演的角色需要进一步研究。不推荐对坏死性梭状菌进行常规检测，但医师遇到青少年和年轻成人严重咽炎时应保持对雷米尔综合征的警惕和怀疑。雷米尔综合征必须得到紧急诊断和治疗以免造成严重并发症和死亡。其他罕见的细菌感染原因见表。对于其他原因导致的细菌性咽炎没有快速诊断手段，抗生素治疗的益处和风险还不清楚。 适当的管理策略 2012IDSA临床指南推荐抗生素治疗仅为链球菌检测阳性的患者推荐。证实急性A组链球菌咽炎使用窄谱抗生素，给予的疗程应达到清除咽部的细菌（通常10天），特殊方案见表。 尽管大多数咽炎由病毒引起，超过60%的成人咽痛得到了抗生素处方。患者诊断A组链球菌感染，抗生素会使咽痛缩短1-2天，但益处有限，治疗3天后症状减轻6%，治疗一周后这个数字是21%。证据建议抗生素可以预防A组链球菌感染的并发症，包括急性风湿热（儿童和青少年多见）、扁桃体周围脓肿和A组链球菌的进一步播散。然而，极少证据支持预防急性肾小球肾炎。抗生素不推荐用于慢性A组链球菌携带者，因为他们不太可能通过近距离接触传播，并发症风险极低。不推荐成人为减少A组链球菌相关咽炎发作而进行单纯扁桃体切除术。 成年患者咽痛应给予止痛剂治疗，如阿司匹林，对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药和润喉糖。临床也常用某些合剂缓解疼痛，但很少有数据验证这些方法。患者咽痛的典型病程不超过一周，通常不需要抗生素，因为对缓解症状无益且可能有不良反应。 优质监护工作者建议2 临床医生应当对提示A组链球菌感染的患者（如持续发热、颈前部淋巴结病、扁桃体咽部渗出或其他合并症）进行快速病原检测或培养。只有在证实链球菌咽炎时才可以使用抗生素。 急性鼻窦炎 急性鼻窦炎通常是自限性疾病，病因为病毒感染、过敏，或刺激物导致鼻和鼻旁窦黏膜组织炎症。临床症状包括鼻塞和堵塞、脓性鼻涕、上颌牙痛、面部疼痛或压迫感、发热、疲劳、咳嗽、嗅觉减退或嗅觉缺失、耳部压迫或胀满感、头痛和口臭。症状持续1-33天，大多数发作在1周内缓解。每年大约有430万成人被诊断为鼻窦炎，超过80%门诊患者被处以抗生素处方，最常见的是大环内酯类。大多数抗生素处方对这种情况是不必要的。 确定细菌感染的可能性 急性鼻窦炎通常由病毒引起。急性细菌性鼻窦炎（ABRS）考虑为鼻窦口梗阻后，黏膜清除能力受损而继发感染，和病毒性上呼吸道感染（URI）一样。不足2%的URI并发ABRS。诊断细菌性鼻窦炎的金标准是鼻窦穿刺脓性分泌物抽吸，尽管这种操作很少实施。鼻窦分泌物分离的常见细菌见表。放射学图片对确定细菌原因没有帮助。尽管放射学表现，如黏膜肥厚或窦内液体或阴影，对确定细菌原因的敏感性达90%，但特异性仅为61%。影像学表现对指导治疗无益，因为病毒和细菌导致的鼻窦炎具有相同的放射学特征，而这将增加4倍成本。 因为ABRS缺少简单的和精确的诊断检测手段，临床指南推荐使用临床症状和体征区分病毒和细菌原因。当政治持续超过10天没有改善、症状严重（发热＞39℃、脓涕、或面部疼痛持续超过3天），或症状在起初改善后再次加重（双重感染）超过3天，应考虑细菌原因。另外，在典型病毒URI后，当患者新发发热、头痛或脓涕增加，应考虑细菌原因。 适宜的管理策略 2012年IDSA临床时间指南推荐一旦ABRS诊断确立，立即进行经验型抗生素治疗。阿莫西林克拉维酸是首选的抗生素，强力霉素和呼吸氟喹诺酮也是不错的选择。美国耳鼻喉科学院头颈外科学会强调，不管是否症状严重，所有单纯ABRS初始管理时注意观察等待（不用抗生素治疗）。一些专家，包括美国过敏、哮喘和免疫学会，和美国家庭医生学会推荐阿莫西林为首选抗生素。尽管IDSA的推荐基于考虑到抗生素耐药，尤其是耐阿莫西林嗜血杆菌和莫拉克斯菌，没有直接证据表示阿莫西林克拉维酸更优。附加治疗，例如鼻内盐水灌洗或鼻内类固醇，也已经显示可减轻症状，减少抗生素的应用。当患者症状严重，在使用抗生素后仍然恶化，或反复发作时，应转诊到专科医生（如耳鼻喉专家、感染病专家或过敏病专家）。 急性单纯鼻窦炎是一种自限性感染，通常不用抗生素即可缓解，即使患者有细菌感染。大多数诊断为急性鼻窦炎的患者使用抗生素弊大于利。一份关于成人急性鼻窦炎的数据分析显示18例需要治疗的患者中，1例治愈，但8人发生了抗生素不良反应。 大多数急性鼻窦炎患者应该进行支持疗法：疼痛时给镇痛药；发热时给退热药。附加治疗可减轻症状，根据患者症状可给予全身和局部去充血剂、盐水鼻腔灌、粘液溶解剂、鼻内类固醇和抗组胺药物。 优质监护工作者建议3 临床医师应为症状持续10天以上、症状严重（发热＞39℃、脓涕或面部疼痛持续超过3天）、典型病毒性疾病持续5天初始症状减轻后再发症状加重的急性鼻窦炎患者保留抗生素治疗。 普通感冒（非特异性上呼吸道感染） 普通感冒，是一种良性自限性疾病，是最美国最常见的疾病。是一种轻度上呼吸病毒学疾病，包括一些或所有下述症状：打喷嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低热、头痛和不适。症状与宿主的病毒感染特异性免疫反应。普通感冒的并发症包括细菌学鼻窦炎、哮喘恶化、中耳炎，使用抗生素预防上述并发症无益。每年大约有370万门诊患者因普通感冒就诊，而大约30%的患者得到了抗生素处方。 原因 多种病毒与普通感冒有关（表）。这些病毒表现为季节性和多途径传播：直接手接触、环境污染表面接触或感染者咳嗽打喷嚏后的空气微滴。最有效的传播途径是直接手接触，因此，减少传播的最适宜方法是洗手。 适宜的管理策略 国家临床指南建议有症状的治疗是适当的管理策略，因为无效且有增加副作用风险，普通感冒不应该处以抗生素处方。对寻求医学建议的普通感冒患者医生应告知：症状可持续2周，如症状加重或持续时间超过预期应复诊。他们还应被告知抗生素对症治疗的风险和益处，保证抗生组治疗是不必要的，可导致不良事件发生。 推荐对普通感冒症状对症治疗。尽管抗组胺药物单独应用弊大于利，超过四分之一的患者使用复合抗组胺-镇痛-去充血剂获得了症状减轻。其他对症治疗包括吸入溴化物、吸入色甘酸钠、止咳药和镇痛药。锌补充剂已经显示在症状开始后24小时内服用可以健康人缩短普通感冒病程，然而，使用前应权衡其潜在益处和副作用，如恶心和味觉异常。没有证据支持使用维生素和草药制剂，如维生素C或紫锥菊。 优质监护工作者建议4 对普通感冒患者，医生不应该给出抗生素处方。
实践遵循证据了吗？ 为ARTI开出的抗生素处方在1990年代后已经减少，根据国家门诊医疗保健调查，最显著的减少是门诊儿童访问者，这可能是疾病控制和预防中心“变聪明：知道抗生素何时起作用”项目的结果，也是国家和地方保健部门努力促进抗生素合理引用的结果，尤其对父母和儿童照料者起到了效果。此外，肺炎球菌同源疫苗的引进降低了儿童和成人肺炎的发生率。尽管有所改善，成人经常被处以抗生素，而且即使有窄谱抗生素优选，仍有61%的门诊处方为光谱抗生素。 临床医生如何开出合适的抗生素处方？ 在过去20年中，许多目标为医师和/或患者的干预方法显示出了对降低不适当抗生素适用的效果，包括教育、医师审计和反馈，延时处方策略、财政激励和健康信息技术。对患者满意度评分可能限制这些干预措施的成功，因为患者的压力在抗生素过度使用中起着重要作用。然而，患者满意度更依赖于以患者为中心的质量建设，如提供足够的时间给患者解释病情，优于开出抗生素处方。 为增加患者满意度且降低ARTI抗生素适用，我们提出如下循证策略。临床医生可以为如“支气管炎”和“病毒性上呼吸道感染”以急性支气管炎开出适合的抗生素处方，，并提供有关适当抗生素使用的病人信息材料和管理症状的替代选择。最近的研究显示如果为患者提供对症治疗的建议并解释为什么抗生素治疗不必要，ARTI抗生素处方下降85%，患者满意率增加。可以使用对症处方并提供症状管理建议，允许病人戴着行动计划离开。当不清楚抗生素是否需要，延迟抗生素处方（等待-观察方法），提供未来如果不能改善则使用抗生组治疗的可能。这种方法也可以增加患者满意且减少抗生素的使用。 大规模减少抗生素使用需要多方面举措。一项马萨诸塞州的社区级别随机试验显示实施多方面干预，包括医师行为干预、小组教育、发放社区教育材料和提供抗生素使用反馈等能进一步降低抗生素的使用率。一项包含39项研究的系统回顾显示包括医生、患者和公众教育等的多方面干预更有效。除教育外，审计、反馈和临床决策支持也显示出其有效性。尽管每个人都对适当使用抗生素有责任，但提供者对处方更有控制力。减少不适当抗生素处方将提高照料质量、降低健康照料成本，保护抗生素的效力。
本文来自疾病控制和预防中心（佐治亚州，亚特拉大），和美国医师协会（宾夕法尼亚州，费城）。 |
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