大师访谈：Parvizi谈PJI的趋势与策略

导语

PJI-假体周围感染是当下关节置换领域最火热的话题，Parvizi教授是第一届假体周围感染国际共识会议主席。近期他接受采访，探讨关于PJI的发展趋势和应对策略，主要涉及以下相关话题：

• PJI的发病率是否在上升？

• 如何将PJI与过敏或无菌性松动鉴别诊断？

• Rothman Institute采用何种手段预防感染？

• 不同材料的感染发生率是否存在差异？

• 如何治疗PJI？

• 占位器的使用是否满意？

• 第二次假体周围感染共识会议-2018年7月见！

PJI的趋势和策略

Javad Parvizi 医学博士访谈录

 

Parvizi 医生，假体周围感染(PJI)是假体手术最可怕、医疗费用最高的并发症，它是否有呈上升趋势?

 

这个问题很难回答，因为PJI发病率需要利用各国登记中心数据库进行推测，而后者有低估发病率的趋势。此外，在大多数已发表的文献中，都未分开报告急性和慢性PJI发病率。甚至，这些研究都没有讨论PJI使用的确诊标准。因此，几乎不可能计算PJI的“真实”发病率。尽管如此，登记中心发布的数据似乎都在提示PJI发病率在上升。(见表1和2)

表1：关节置换术后的感染率

表2：在美国PJI发病率呈增长趋势⁴ 

PJI 诊断很复杂，您是如何将其与过敏或无菌性松动鉴别 ? 

 

PJI的诊断有时极具挑战性，因为其临床表现在不同患者中会有很大不同。首先应详细询问患者病史，准确了解症状发作时间，然后进行全面体格检查，再行髋或膝关节拍片，排除其他非感染性病因。在区分无菌性松动和 PJI方面，我们发现大多数情况下MSIS 标准都非常可靠。实验室检查通常都先测ESR、CRP水平，如果有一项或两项均升高，通常随后会对感染关节抽取关节液。关节液会检测细胞计数、分类计数并进行微生物培养。除了“常规”的实验室检查项目外，最近我们还采用了血清和关节液生物标记，例如白细胞酯酶、D-二聚体、α-防卫素、下一代测序(NGS)。这些生物标记不仅提高PJI诊断准确性，而且还能识别出致病微生物，而这些微生物有时是很难确定的。

 

通过这些检测手段，通常我们很容易区分PJI和无菌性松动，但是，真正的金属过敏如何正确诊断仍然是关节置换外科医生争论的焦点。困难在于缺乏专门用于确诊金属过敏的检测方法。例如，在用于诊断“金属过敏”的皮肤斑贴试验中，有高达20%的普通患者结果会呈阳性。丹麦最近一项研究得出的结论是，植入前存在金属过敏的患者，相比皮肤斑贴试验呈阴性的患者，并没有出现更高的并发症发病率或翻修率(Munch 等，Acta Orthop, 86(3), 2015)。从这一点来看，“真正”的金属超敏反应仍然是一个诊断盲点。

 

我很高兴的是分子技术的出现，或许在未来会辅助我们诊断PJI。随着基因测序成本锐降，下一代测序(NGS)技术也已投入临床使用。我们已经获得令人鼓舞的数据：对于超过90%的微生物培养呈阴性的PJI，NGS都能识别出感染微生物。我真的认为这是骨科领域的一个巨大突破。

 

在PJI预防方面有哪些热点话题？Rothman骨科中心采用的是什么样的感染预防方案？

 

世界卫生组织(WHO)刚刚发布了手术部位感染(SSI)预防建议。美国疾病控制和预防中心(CDC)也在过去三年中修订了他们的SSI预防指南。最新版CDC 指南如果到现在还没有发布，那么不久将会发布。该指南已经探讨了很多重要的SSI预防策略，CDC指南将讨论包括围术期抗生素使用、正常体温、严格血糖控制在内的众多问题，并提出了非常有用的指导性建议。然而，CDC 和 WHO 指南在SSI和PJI患者易感因素方面并没有表态。例如，吸烟、饮酒、肥胖及其他因素的影响，在这些指南中都没有探讨，因为缺乏相关证据。

在缺乏明确指导原则的情况下，我们在Rothman骨科中心采用了很多能尽可能降低SSI风险的方案。最重要的方案包括：要求病人在术前2天淋浴或整个身体清洗时用洗必泰擦拭；严格控制血糖(HbA1C< 8%，空腹血糖<200)；避免对营养不良的患者进行翻修手术；使用一代头孢并按体重计算剂量；使用氨甲环酸；切口用稀碘伏溶液冲洗；使用阿司匹林预防静脉血栓栓塞；使用含银封闭性敷料覆盖切口。所有这些方案均依据Rothman骨科中心及其他学术中心开展研究的结果制定。在缺乏证据的情况下，我们尝试通过实施研究来解决这些问题。例如，我们目前正在开展一项随机研究，评估重度吸烟对SSI 发病率的影响。

 

登记研究显示不同材料的感染发生率存在差异。您也有类似的发现吗?

 

关于关节界面对PJI 和SSI发病率的影响，我们一直都有浓厚的兴趣。基于Rothman骨科中心几年前做的一项初步分析，我们发现，使用金属-金属(MoM)关节界面的患者PJI发病率明显更高，这一点在医保数据库中也有反映。这项初步分析还有一个有趣的发现，即，使用陶瓷股骨头和／或内衬与较低的PJI发病率相关。我们初步判断是，因为陶瓷用于更年轻的患者，该结果可能反映出的是人口学差异。随后的多变量分析表明，关节界面会影响PJI发病率，与人口学特征无关。有很多研究和后来的报告与我们的发现一致。陶瓷由于一些原因具有较低的PJI发病率。尽管针对该结果可以做出大量推测性解释，但仍需进一步的研究来探讨陶瓷PJI发病率较低的机理。

 

您是如何治疗PJI 感染患者的?

 

PJI 治疗技术在不断发展。什么情况下冲洗、清创并保留假体(或称为DAIR)才有价值，还没有明确的指征。DAIR 的指征和技术也在持续发展中。在美国会更多采用一期关节翻修术治疗急性和慢性PJI。现有两项全球、随机、前瞻性研究试图确定一期关节翻修术的指征以及其相比二期翻修术的疗效。已经清楚的是，PJI 外科手术的成功很大程度上取决于手术去除生物负载的有效性以及宿主的免疫状态。致病微生物的抵抗性也会对外科手术的成功起到一定影响。未来我认为我们会更关注免疫系统增强策略，类似于当前的肿瘤治疗方法，减少对抗生素的依赖。PJI 患者的未来也随之改观。未来也会有新产品和抗生素问世，这有助于缩短患者抗生素治疗时间。

 

现有的占位器能否满足当前的需求?

 

现有占位器存在很多问题。这些占位器或者预先制造，需要订购；或者需要医生使用模具在手术室内自行制作。一些医生使用灭菌的取出部件，甚或是新的部件用松散的骨水泥固定在骨内。所有现用占位器都存在这样或那样的问题。或者费用昂贵、或者抗生素含量不足(若预先制造)、或者长度与偏心距不当(导致脱位)、或者制作复杂，或者不能用于副韧带缺失或骨质损失严重的患者等等。我们现在急切希望引入能解决这些问题、且在大多数情况下都可使用的占位器。

 

您在计划召开第二次共识会议吗?

 

第一次PJI 共识会议在2013年举行，吸引了52个国家超过400名参会者。会议期间讨论了200多个问题或议题，会议论文集也被译成了18种语言。超过150个协会派代表参会。目前其会议论文集被誉为PJI 的“圣经”。我们计划在2018年7月25-27日召开下一次共识会议。下一次共识会议将会有很多亮点。首先，我们计划纳入所有骨科亚专业。与脊柱、肩肘感染、创伤、足踝、运动、肿瘤等治疗有关的问题都将在会上讨论。鉴于涉及面更广泛，将会有来自155个国家的700名代表出席下次会议。此外，类似于第一次共识会议，我们将审阅并评估每一篇已发表的骨科感染主题方面的文章。针对不同问题的建议或回答，将按证据等级分类。最后，我们只计划邀请骨科感染领域有文献或有经验公认的专家。预计所有与骨科感染有关的问题都将被讨论。我们已经开始筹划和部署，受邀代表名单也已确定。目前已经确定了会议期间第一轮讨论的问题。我个人很期待下一次共识会议以及汇编而成的会议论文集。

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