用药纠纷典型案例—喹诺酮类药物 ‖ 孙安修

xknysh 2017-05-03

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2017-05-02

纠纷案例

[案例1]患者，某小学三年级学生。因发热、咳嗽到某高校医院就诊，诊断为急性支气管炎，处方：氧氟沙星注射液lOOml3天，连续用药3天后，复诊时该院医师仍使用氧氟沙星注射液3天静滴。次日患者因病症未痊愈，到某医科大学附属第一医院就诊时，得知氧氟沙星注射液为儿童禁用药。1个月后患者在某医科大学第二医院检查了血液中的铁、锌、铜含量及骨密度、骨龄，结果为全身骨密度值处于正常范围下限，全身骨密度降低，血液含锌量未达正常水平。区医疗技术鉴定委员会鉴定意见为：医院治疗原则正确；医师用药存在差错；目前造成患儿伤害的依据不足鉴定。结论为不构成医疗事故。患者父母认为，氧氟沙星影响儿童发育而被例为儿童禁用药，患者现全身骨密度降低，血液中锌含量未达正常水平，虽然患者在用药前没有进行病理检测，但也未排除患者上述病状与医院错误用药无关。法院认为，患者血液锌含量未达正常水平，或多或少影响儿童发育，氧氟沙星为儿童禁用药，其给儿童造成的伤害后果可能是长时间后才会反映出来。医师用药差错，应承担民事责任。

[案例2]患者，女，36岁。因胃酸、呕吐，诱发哮喘，到某医院就诊。患者丈夫提醒接诊医师，“我爱人的哮喘病一直使用先锋6号治疗，她是过敏体质，没有用过的药，请您千万别用。”医师说：“我现在用的是培氟沙星，不会过敏。”医师开的处方第一组是氨茶碱，第二组是培氟沙星，第三组是氢化可的松，第四组是654-2,第五组是喘定、舒氟美。次日相同医嘱输液不到2分钟，患者突觉胸闷、呼吸困难，医师诊断是培氟沙星过敏引起休克，立即注射了抢救药品。随后患者大小便失禁、意识丧失、心跳与呼吸骤停，经抢救患者心跳、呼吸虽然恢复，但仍处于昏迷状态，没有语言，即呈植物人状态生存。

患者家属诉称，患者l岁半时因感冒诱发哮喘，北京协和医院检查属于多价酶过敏，经过精心治疗，哮喘发作次数显著减少，当年只发作过2次，患者目前呈植物人状态生存完全是医生失职造成的。首先，医生用错药是导致患者目前生存状态的根本原因（氨茶碱中毒）；第二，院方违反了培氟沙星说明书中的注意事项（培氟沙星不能用盐水稀释）；第三，培氟沙星对过敏者禁用，医师却明白告诉患者家属培氟沙星“不会过敏”.第四，加大剂量导致中毒发生。因护士在24小时内执行了2次医嘱，即1天用了2天的药。加上联用舒氟美、氨茶碱、喘定、培氟沙星，造成患者体内氨茶碱血药浓度增高至中毒量，从而引起心脏骤停，致目前患者呈植物人状态生存，要求医院赔偿。医院称，患者系培氟沙星过敏性休克后、脑部缺血缺氧所致，医院在诊治过程中无明显差错，并要求患者家属支付治疗费欠款。

某医学院法医系鉴定认为：患者当前为植物人状态生存因脑部较长时间缺血缺氧所致，脑部缺血缺氧

的原因与治疗用药有关。究竟是培氟沙星所致过敏性休克还是氨茶碱中毒，由于受条件限制不能明确诊断。

患者治疗过程中培氟沙星和氨茶碱联合使用未测血药浓度，同时其药品使用量与医嘱明显不符。医院用药存在失误之处。法院认为，患者植物人状态生存与氨茶碱中毒有因果关系，故对患者目前呈植物人生存状态给患者方造成的损失，医院方应承担赔偿责任，但鉴定书同时认为，患者目前呈植物人状态生存，也不能排除培氟沙星致过敏性休克而造成的可能性，说明本案的损害后果也可能系因患者自身体质原因造成的医疗意外，因此，应适当减轻医院的民事赔偿责任。

[案例3]患者因发热l天到市某医院就诊，急诊科医师给予查血分析等检查后，诊断为发热待查、上感？处方5%葡萄糖+左氧氟沙星0.4g+赖氨酸阿司匹林0.9g,静脉滴注。患者输液结束回家l小时左右，头面部及四肢出现紫斑，伴呕吐、腹泻当晚lO时许患者再次到该医院就诊，入住外科，急查血常规、血培养及血生化。诊断为感染性休克、败血症，给予抗休克、抗感染治疗，告病危。后患者抢救治疗无效死亡。

死者家属诉称：医院在明知患者血象高、不能使用左氧氟沙星的情况下仍然使用该药，由于医院错误使用左氧氟沙星，导致患者医源性过敏休克。在患者住院期间病情见好转，并且每次查血均未见细菌生长。而在患者死亡后才出“血培养+药敏”结果，发现科氏葡萄球菌，不符合检验规则；尸检结果认为患者内脏存在大量的革兰阳性菌，科氏葡萄球菌与革兰阳性菌是两类不同的细菌，说明医院进行了细菌交换，患者并非因细菌感染死亡。患者死亡系该医院用药错误导致医源性中毒，且延误抢救所致。医院称，左氧氟沙星不良反应率为3%,过敏性休克则极为罕见，且无1例死亡。患者就诊时发热、白细胞增高，说明有感染存在，正是使用抗生素（包括左氧氟沙星）的绝对适应证。任何药品均有一定的不良反应，一般用药后血象改变主要是白细胞和血小板降低，而患者在用药前后白细胞一直在增高，因此患者在用药后出现的紫斑、呕吐、腹泻等症状是败血症并发症，与左氧氟沙星的使用无关。关于血培养的问题，医院认为，抗生素抑制细菌生长受到多种因素影响，因此要多次培养以捕捉致病菌。患者共做了5次血培养，患者去世前才发现有形态不典型。着色不均匀的细菌菌落，该院检验科立即发出了初步报告，同时进行了转种和继续培养，进行反祖传代后做出细菌鉴定（科氏葡萄球菌），并发出“血培养、药敏”结果报告。一般血培养7——14天出结果，本结果10天发出，属正常范围。科氏葡萄球菌就是一种革兰阳性菌，根本不存在细菌交换。法医鉴定意见为：患者系因败血症、感染性休克致多脏器功能衰竭而死亡。

医疗事故技术鉴定委员会鉴定意见为：医院对该病例诊断为败血症、感染性休克、多器官功能衰竭及弥散性血管内凝血是正确的。医院在该病例的诊疗过程中，积极采取抢救措施，用药及处理符合医疗原则。该病例的死亡原因是败血症、感染性休克引起多器官功能衰竭。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。

法院认为，医院使用左氧氟沙星并无不当，左氧氟沙星对败血症有治疗作用。从死因看，该患者不是因左氧氟沙星过敏引起的休克，药品过敏绝对不会导致败血症。关于血培养问题，逐日观察未见细菌生长并不一定没有细菌，血培养有一个过程，并非所有的检查都能在48小时之内得出结论。法院认定，患者因败血症、感染性休克引起多器官功能衰竭死亡，医院用药及处理符合医疗原则，抢救措施积极，没有过错；医院的诊疗与患者的死亡之间无因果关系。法院依法驳回死者家属诉讼请求。

用药合理性评价

1、喹诺酮类抗菌药物的年龄限制问题

纠纷案例1中，医院给8岁患儿使用氧氟沙星注射液，用药行为违反了法定用药标准，这种行为是否造成了患儿健康的损害，患儿骨密度和血液中锌含量数值是否与该行为具有因果关系呢？由国家药典委员会编写的《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2000年版）是国家法定的用药标准，该书指出：“为慎重起见，18岁以下青少年应避免使用氧氟沙星，但小儿因多种耐药细菌感染，只对此药敏感时，仍可以使用该药。临床应用该药有报告发生小儿关节病变，但停药后恢复。”氧氟沙星注射液说明书也明确指出：“本品在幼儿及18岁以下青少年的交全性尚未确立，但本品用于数种幼龄动物时，可致关节病变，18岁以下的小儿及青少年禁用。只有在由多重耐药菌引起的感染，细菌仅对喹诺酮类呈现敏感时，权衡利弊后，小儿才可应用本品。”喹诺酮类药品如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、加替沙星，都是各级医院十分常用的药品，虽然喹诺酮类药品的说明书都明确写明18岁以下未成年人禁用、孕妇禁用、哺乳期妇女禁用，但几岁儿童应用这些药品还是屡见不鲜，外科、五官科较多，甚至于儿科医师也在开这样的处方，说明很多医师对药品掌握不牢，凭模糊印象用药。

2、喹诺酮类抗菌药物的配伍问题

1984年，Wujnands等首先报道了喹诺酮类抗菌药能抑制茶碱的代谢，对10例慢性阻塞性肺气肿伴肺部绿脓杆菌感染的患者用氨茶碱加依诺沙星治疗，其中8例出现严重的恶心、呕吐，研究发现加用依诺沙星后血中氨茶碱浓度明显升高。培氟沙星70%由肝脏代谢，直接竞争肝微粒体酶系统，其代谢产物抑制茶碱代谢过程的重要环节去甲基化，又由于培氟沙星8位没有被取代，且有一定的血浆蛋白结合率，直接影响茶碱的代谢，显著升高茶碱的血药浓度。实验研究显示，患者加服培氟沙星后茶碱血药浓度比单用茶碱时平均升高33.4%,故临床配伍用培氟沙星与茶碱时应加强对茶碱的血药浓度监测及其个体化用药调整，确保茶碱治疗的安全有效。喹诺酮药物因对大多数与呼吸道感染有关的病原菌有很高抗菌活性，能很好地透人肺组织，在呼吸道分泌液中具较高浓度，故常用于治疗呼吸道感染，且多与呼吸道支气管松弛剂茶碱合用，以提高疗效。但因茶碱的安全有效治疗范围较窄（成人血药浓度范围lO——20ug/ml），儿童血药浓度范围6——12ug/m1），故配伍用的喹诺酮类极易导致茶碱中毒。临床医生应对喹诺酮类药物与茶碱类联用予以重视，一般不宜联用，如必需联用时，茶碱剂量应适当减少。

在纠纷病例2中，医院用药存在的不足：喘定和氨茶碱不能同用，喘定即二羟丙茶碱，氨茶碱是茶碱与乙二胺的复盐，此二药在体内都是转化成茶碱。氢化可的松与氨茶碱同用则增加氨茶碱的毒性。氨茶碱与培氟沙星应避免同时服用，氨茶碱、培氟沙星联用可致氨血液浓度升高2—3倍，严重时容易引起死亡，故联用时应注意调低氨茶碱剂量。培氟沙星不能用盐水稀释。重复用药，增加氨茶碱中毒的可能。

3、瞳诺酮类抗菌药物的适应证问题

左氧氟沙星属于广谱抗菌药品，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性高，适用于敏感菌引起的泌尿生殖系统感染、呼吸道感染、胃肠道感染、骨和关节感染、败血症等。左氧氟沙星注射液宜采用静脉滴注，成人常用量每次0.2g,1日2次。重度感染患者或病原菌对左氧氟沙星敏感性较差者（如绿脓杆菌），1日剂量可增至0.3g,1日2次也可将上述1日剂量1次给予，这是目前欧美所倡导的用法。

纠纷案例3患者为败血症，医师选择左氧氟沙星是对症的；左氧氟沙星用量为0.4g,剂量是合理的，也不存在配伍禁忌和违反操作规程的用药行为，故医院用药合理。