慢性乙肝随意停药，容易复发！

海纳百川cl 2017-05-03

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作者：复旦大学附属华山医院感染病科尹有宽主任医师擅长：诊治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各种肝硬化、重症肝炎、阻断乙肝母婴传染、甲胎蛋白升高等病，对长效干扰素、普通干扰素和拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦等抗病毒药应用和病毒基因变异耐药处理经验丰富

慢性乙肝随意停药，容易复发！

案例：

男性，41岁，已婚，育有一子，偶饮酒，妻子体健。15年前发现HBsAg(+)，1年来血ALT间歇升高，1月来偶有乏力，用过护肝药。体检：皮肤巩膜未见黄染，肝脾未及，双下肢不肿。化验：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBVDNA 2.6*107copies/mL，ALT 146 U/L,TBIL 16μmol/L。兄46岁时死于肝癌。B超: 弥漫性肝病，脾厚4.0 cm；甲胎蛋白：8.5μg/L；抗HAV IgM、抗HEV、抗HCV、抗HDV皆阴性；血糖、血脂、血肌酐正常，血WBC 5.6×109/L,HB13g/L,PLT 120×109/L。诊断：病毒性肝炎乙型，慢性中度。

恩替卡韦抗病毒治疗，疗程3个月，HBV DNA<103copies l；alt26="" u/l；hbsag(+)、hbsab(-)、hbeag(+)、hbeab(-)、hbcab(+)，以后每三个月查一次hbv="" dna、肝功能和hbv。恩替卡韦治疗1年，hbv="" dna仍阴性，alt28="" u/l，hbsag(+)、hbsab(-)、hbeag(-)、hbeab(+)、hbcab(+)。恩替卡韦治疗2年，hbv="" dna维持阴性，肝功能正常，e抗原维持血清学转换。继用一年巩固治疗，仍维持完全应答（hbv="" dna阴性，e抗原血清转换，肝功能正常），停药。停药后嘱咐其定期随访各项指标，患者随访半年后维持应答，后不再随访。今年2月（停药1年半），患者自觉疲乏，脸色灰黄，又到我院门诊就诊，查hbsag(+)，hbeag(+)，hbcab(+)，hbvdna="" 1.6*106copies/ml，alt="" 128u/l，确诊为慢乙肝复发。予etv="" 0.5mg/天+adv10mg/天治疗，治疗12周，hbv="" dna="" 2.6*103，alt="" 48u/l，治疗24周，hbv="">

讨论：

慢性乙肝是一种很顽固的疾病，特点之一是容易复发，用药后好转并不代表痊愈，而且每复发一次病情就要加重一次，使慢性肝炎加速肝纤维化，在此基础上最终发展为肝硬化。该患者初治时ALT近3倍正常值，处于免疫活动期，HBV DNA在7次方，处于抗病毒治疗的最佳时机，此时患者接受了规范的抗病毒治疗，并且取得的很好的疗效，达到了e抗原血清转换，巩固治疗1年后，尝试停药。但是在停药后，患者只坚持随访了半年，就自行认为痊愈了，不再随访了。值得重视的是慢性乙肝复发具有隐匿性特点，虽然肝功能已异常，转氨酶已升高，但可无任何全身和消化道症状，在慢性乙肝中约50%～60%以上病人复发无以上症状。部分慢乙肝复发虽有临床症状但主要表现为疲乏感，但又常被认为是生活作息不规则，或是工作太累所致，因此如不随访肝功能，多难以发现肝病复发。慢性乙肝病人应每年多次随访肝功能，以及时发现肝脏损伤。每年一两次的肝功能随访，往往会让潜在的病灶逃过“法眼”。曾有一个乙肝患者，26年每年复查肝功能一次，从不中断，且每次都正常。但去年春节还是出现了肝硬化腹水。对于这一病例，医生分析原因时认为，一年一次的随访间隔期太长，每次检查一时的指标正常，让人忽视了指标背后的肝脏病变。其实随访是十分重要的防病环节，通过临床观察，“大三阳”者最佳随访频次应该是每年四到五次、“小三阳”者需每年两到三次。另外，对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月复查HBV DNA。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA。在随访中还有一种较多见的情况，一些医生和病人“不会看”检查报告，抓不住要害。例如大多数人只关注谷丙转氨酶，其实谷丙转氨酶升高只是肝细胞膜损伤的反映，而谷草转氨酶升高是肝细胞内线粒体损伤的标志。肝细胞膜表面损伤相对容易修复，谷丙转氨酶也容易正常，一些病人因此盲目乐观，对谷草转氨酶升高不以为然，没想到2-5年后肝脏走向硬化。因此，慢乙肝患者在达到治愈的情况下，要坚持定期随访，一有发现有疾病复发预兆时就立即给予对症处理，防止疾病复发。