中药治乙肝,HBeAg转阴

图*广州中医药大学李赛美教授

慢性乙型病毒性肝炎病情迁延，复发率高，且与肝硬化、肝癌发病关系密切，一直是临床研究的重点与难点。

中医药防治该病具有一定优势。

今天小师妹整理了李赛美教授治疗慢性乙型病毒性性肝炎病案一则。

用5分钟，学习名医医案，提升临床技能。

病案实录

贺某，男，16岁，中学生，广州市人。

2005年3月27日初诊。

患者乙肝病毒标志物阳性13年。

近3年转氨酶反复增高，一直坚持治疗，但病情不稳定。

刻下症见：疲倦，嘈杂似饥，大便溏，小便黄；睡眠欠佳，口无干苦，无胁痛；舌稍红，苔薄黄，脉细滑。

检查

乙型肝炎病毒标志物：

HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性

HBsAb、HBeAb阴性。

HBV-DNA2.30×10^8copies/ml。

肝功能：

AST126U/L，ALT232U/L，GLB24.8g/L。

B超：

肝、胆、脾均无异常。

西医诊断：慢性活动型乙型病毒性肝炎。

中医辨证：肝郁脾虚，湿热瘀阻。

治当疏肝健脾、清热化湿、活血解毒

方以小柴胡汤加味。

处方：

柴胡10g，黄芩10g，生姜10g

法半夏10g，太子参10g

大枣10g，生甘草6g

半枝莲30g，白花蛇舌草15g

夏枯草15g，赤芍药15g

土茯苓15g，防风6g

五味子6g

每10d服7剂，连服2个月。

另予易善复2片，每日2次。

二诊(6月25日)：

疲倦稍改善，大便仍溏，进餐后稍腹胀；

舌尖边红，苔薄黄，脉细弦。

复查

肝功能：

AST60U/L，ALT129U/L，GLB32.0g/L，GGT155.0U/L。

HBV-DNA4.86×10^7copies/ml。

中医辨证：肝郁脾虚，湿热内停。

仍守前法，拟小柴胡汤加味。

处方：

柴胡10g，黄芩10g，生姜10g

法半夏10g，太子参15g

大枣10g，生甘草6g

半枝莲30g，白花蛇舌草15g

夏枯草15g，赤芍药15g

丹参15g，虎杖15g

每10d服7剂，连服2个月。

三诊(8月10日)：

无明显不适，舌边稍红，苔薄白，脉细弦。

复查

肝功能：AST57U/L，ALT45U/L

HBV-DNA2.58×106copies/ml

暂停药1个月观察。

四诊(10月23日)：

患者诉停药后精神稍差，嗜卧，进食后腹胀，小便黄；

口稍干，目稍干涩，胁不痛；

舌尖边红，苔根稍浊，脉细弦。

检查

肝功能：

AST124U/L，ALT104U/L

病情反复。

中医辨证属肝郁脾虚，湿热未尽，兼有阴伤。

治守前法，佐用益阴之品，方用柴芍六君汤合一贯煎加味。

处方：

柴胡6g，白芍药10g，党参15g

茯苓15g，黄芩10g，白术10g

炙甘草6g，当归10g

生地黄15g，田七片10g(先煎)

沙参15g，麦冬12g，谷芽15g

半枝莲30g，陈皮6g

中药服5剂停2d，连续1个月。

另予五脂胶囊降酶，每次2片，每日3次。

五诊(2006年2月9日)：

症状明显改善，精神好转，纳食佳，二便调。

查AST35U/L，ALT46U/L，HBV-DNA7.67×10^3copies/ml。

中药停服，五脂胶囊减量，每次2片，每日2次。

六诊(4月10日)：

无明显不适，精神佳，睡眠好

复查

肝功能：AST27U/L，ALT29U/L

乙肝病毒标志物转阴

HBV-DNA<1×10^3copies/ml

五脂胶囊继续减量，每次1片，每日2次。

七诊(7月19日)：

一切如常。

复查

肝功能正常，HBeAg阴性，HBeAb阳性

五脂胶囊减为每日1片，用药2个月后停服，未再服用中药。

2007年2月追访至今(2009年1月)，肝功能及HBV-DNA检查均在正常范围。

临证体悟

李赛美教授全程追踪观察此病例近4年，间断用药5个月，肝功能保持正常，病毒滴度转阴，HBeAg转阴。

停药近2年病情未复发，获得理想效果，总结治疗体会如下：

🔹其一

湿热之邪，祛之务尽。患者病程长，病情缠绵不愈，与正虚邪恋，尤其是湿热重浊黏滞有关。

守仲景治阳黄之小柴胡汤法，疏利肝胆，通畅三焦，清利湿热。

《伤寒论》231条言

“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”

《金匮要略·黄疸病脉证并治》载

“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。

小柴胡汤攻补兼施，寒温并用，斡旋枢机，达邪外出，较之茵陈蒿汤、栀子柏皮汤纯苦寒之类更切病机。

佐用白花蛇舌草、夏枯草、丹参、赤芍药等清热解毒活血之品，以加强抗毒祛邪作用。

现代医学研究也表明，小柴胡汤体外实验具有明显的诱生干扰素、抑制病毒的作用。

守方治疗，旨在遵叶氏治湿热“祛邪务尽”，“恐炉烟虽熄，灰中有火”之论，慎早补、妄补，以恋邪留寇，致病迁延。

🔹其二

静观停药，护肝生息。

肝脏作为解毒器官，少用或不用药是其原则；

又青少年处于生长发育阶段，脏腑清灵，随拨随应，用药适度，中病即止，防药过病所。

《内经》强调：

“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过也，伤其正也。”

中医治病，重在调节人体机能，并通过自身机能康复而达到祛邪的目的，故慢性病宜长期间歇给药，让患者有生养调息机会。

五脂胶囊为五味子提取剂，具有一定降酶作用，因为成药，从患者服用方便考虑而选用。

但此药停药后肝酶学指标易反弹，故需逐渐减量。

🔹其三

见肝之病，当先实脾。

《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训。从五脏相关，尤其重视调理脾胃在肝病治疗中的作用为后人所推崇。

患者在治疗后期，湿热渐退，正虚显露，如脾虚、肝阴不足等，及时予柴芍六君汤合一贯煎，疏肝健脾，养阴柔肝，使疗效进一步得到巩固。

球蛋白亦由增高而恢复正常，乙型肝炎病毒标志物持续下降，直至阴转。

🔹其四

肝酶反弹，抓住时机。

临床观察发现，转氨酶升高，多表现为湿热壅盛之征，提示正邪交争剧烈。

从慢性迁延型到慢性活动型多提示正气来复，往往是病毒清除的好时机。

中医学所谓“阴证转阳，其病向愈”。

现代医学也认为，乙肝病毒迟迟不能清除，与免疫力低下、免疫耐受有关。

转氨酶反弹，是机体免疫反应的结果。

ALT在100U/L以上，干扰素才能发挥抗病毒作用。此观点与中医学理论不谋而合。

因而调整机体，使“阴证转阳”、“虚证转实”是中医治疗慢性乙肝病毒携带者的关键所在。

临床常用补肾健脾之品，如二仙、二至及四君、六君之剂，以促使ALT反弹，并视其高低适时调整扶正中药之比重与剂量，进而转以攻邪为主。

一般而言转氨酶增高多反映正邪交争，病证多实，或呈虚实夹杂。

依临床所见，实证易治，虚证缠绵。

🔹其五

注意调理，防病复发。

患者正值高中阶段，学习压力大，且喜好足球、蓝球等剧烈运动，均对肝病恢复造成不利影响。肝藏血，喜条达而恶抑郁，风气通于肝；

人卧血归于肝而养肝，久视伤血且伤肝，风邪犯肺易扰动肝风。

故肝病患者不宜剧烈运动，或较长时间视物阅读，同时宜保证充足的睡眠，解除心理包袱，正确处理治病与学习、工作、运动的关系。