为什么乙肝病毒量很高却说不用抗病毒治疗？

你有没有遇到过类似的问题呢？

作者丨轻舞飞扬

来源丨医学界消化频道

前几日，一朋友发来家人的体检结果，请我帮忙判断病情，如下图：

图1肝功能、血脂检查报告单

图2乙肝DNA定量检测报告单

还有一个检查，说是“大三阳”，未给我发检查报告单。

简单询问病史，如下：既往检查发现有乙肝（也是“大三阳”，病史1年以上，具体时间不详），无乙肝治疗用药史。既往B超未见肝硬化等病变。

朋友问：家人是不是得了乙肝，现在病毒大量复制，需要抗病毒治疗吗？

我回答：乙型肝炎与乙型肝炎病毒感染不是同一个概念，仅根据目前这些信息，可以判断为慢性乙型肝炎病毒感染，具体诊断却难以断定，或许只是慢性乙肝病毒携带者。

一般来说，肝功能正常的情况下，无需抗病毒。注意禁饮酒，避免劳累、熬夜，定期复查即可。

知识点插入，两个定义：

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染定义为：HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。

慢性HBV携带者定义为：多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV DNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微。

另外，“大三阳”、“小三阳”的说法对乙肝病毒感染者治疗、预后等的意义不大，早就有专业人士建议废除这种说法。不过鉴于这两个概念早已深入人心，我也不便再刻意纠正。

朋友依然疑惑：乙肝病毒都复制那么高了，为什么不用抗病毒用药？（潜在台词：你要眼睁睁看着乙肝病毒量越来越高吗？）

其实，这个疑惑不仅普通大众有，很多医生医学生都没有完全理解。鉴于此，我把该问题拆分成三个小问题，总结如下，帮助大家理解。

1.乙肝病毒量高等于机体受损严重吗？

答案是否定的。

从上述检查结果也可以看出这一点。

首先，肝功能可以在一定程度上反映肝脏受损情况，这点众所周知。该患者乙肝病毒DNA定量检测值高达……，这已经相当高了。但其肝功能检查结果却正常。这就说明，乙肝病毒量高不等于机体受损严重。

这是为什么呢？

事实上，乙肝病毒是一种嗜肝性DNA病毒，它主要侵入肝细胞的细胞核，并窃取肝细胞的能量复制自身。但是，乙肝病毒并不直接杀伤肝细胞。

它在繁殖增生，也在衰老死亡，随着细胞内环境的变化，当繁殖增生速度超过衰老死亡速度，就表现为乙肝病毒量持续上升；而当衰老死亡的速度超过繁殖增生的速度，则表现为乙肝病毒量逐渐下降。

这一过程中，乙肝病毒与入侵的机体可谓相安无事。大量的乙肝病毒携带者就是这种状态。

那么，问题来了，为什么有的乙肝患者出现肝功能异常呢？

因为以上的过程只是一种情况，称为免疫耐受期。还有一种情况，就是机体免疫系统识别到了乙肝病毒，为了杀灭入侵到细胞核内的乙肝病毒，机体免疫系统不惜损伤肝细胞。这个过程中，肝功能就表现出异常了。

事实上，机体免疫应答引发的肝细胞损伤和炎症反复存在，是慢乙肝-肝硬化-肝癌三部曲的主要推动者。

2.抗病毒药物能杀死乙肝病毒吗？

答案还是否定的。

抗病毒药物（包括干扰素、核苷类药物）的主要作用机制为抑制病毒的复制，而非直接杀死乙肝病毒。

当乙肝病毒与机体相安无事的时候（乙肝病毒携带者），使用抗病毒药物可以说是多此一举，因为即便不用药，乙肝病毒也未对机体造成多大的危害，反而药物副作用危害甚至更大些。

另外，即便抗病毒药一时抑制了病毒的复制，由于此时未启动免疫系统杀伤病毒，单纯用药降低病毒量的效果不见得好，而且有助于培养病毒耐药性。

最令人崩溃的是，即便启动了免疫系统，也在恰当的时机用了抗病毒药，最终使得乙肝病毒DNA检测结果阴性。也并不意味者乙肝病毒就此不会出现了。

因为，乙肝病毒的“原始备份件”cccDNA难以彻底消除，在适当的时候，可以死灰复燃产生乙肝病毒，这正是乙肝难以根治的关键点。

2015版慢性乙型肝炎防治指南指出，乙肝的临床治愈是指：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织病变轻微或无病变。

这里持续病毒学应答，是指停止治疗后血清乙肝病毒DNA量持续低于检测值下限，而不是所谓的彻底清除乙肝病因此，不要对彻底清除乙肝病毒抱有幻想，正规医院从不会以彻底清除乙肝病毒作为治疗目标。

理解了以上两点，就足以回答开篇的问题了。但这对于一名医生来说，远远不够，下面的第3点才是医生应牢牢掌握的：

3.只要肝功能正常，就算乙肝病毒量很高，也不用启动抗病毒治疗吗？

答案依然是否定的。

开篇我的回答说的是“一般来说，肝功能正常的情况下，无需抗病毒”。这句话中，“一般来说”是个很重要的前提。

那么，都有哪些“二般”情况，或者说到底什么时候启动抗病毒治疗最合适呢？

来看看指南怎么说（以下重要内容源自指南，需牢记）：

抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。

注意：动态的评估比单次的检测更具有临床意义。对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，可以考虑观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒治疗。

推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：

（1）HBV DNA水平：HBeAg阳性患者，HBV DNA≥20 000 IU/mL（相当于105拷贝/mL）；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥2000 IU/mL（相当于104拷贝/m L）；

（2）ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；

对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险大，可考虑给予抗病毒治疗：

（1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。

（2）ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄＞30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

（3）ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄＞30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。

需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高，尚需注意应用降酶药物后ALT暂时性正常。

慢性HBV携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗，但对于年龄超过35岁、有HCC家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。

必须注意相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV携带者应每3～6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化等检查，必要时行肝活检，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。

参考：中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会编写的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）。