|
作者：王颖超 等 郑州大学第一附属医院儿科 摘自《中国当代儿科杂志》2017 年第 1 期
患儿，男，3 岁 9 个月，因发热 20 d 入院。患儿入院前 20 d 受凉后出现不规则发热，热峰 39.5℃左右，伴阵发性腹痛（脐周为主），无咳嗽、咳痰、流涕，无寒颤、抽搐、惊厥，无皮疹、关节疼痛，无头痛、恶心、呕吐等，在当地医院予以抗感染（具体用药不详）治疗，效果欠佳。起病以来，患儿神志清楚、热退后精神、食欲可，大小便正常。 既往体健。出生史、喂养史、生长发育史、家族史均无特殊。
体温 39.0 ℃，脉搏 132 次/min， 呼吸 26 次/min，血压 96/62 mm Hg，体重 15 kg。神志清楚，精神差，全身皮肤无苍白、黄染、色素脱失斑及出血点，颈部及腹股沟可触及数个肿大淋巴结，最大约 2 cm×1 cm，质中，无压痛， 活动度可。球结膜无充血，眼球无震颤，瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜无破溃，无异常分泌物，咽充血，双侧扁桃体 Ⅱ°肿大。心肺无异常。腹平软，肝脏肋缘下约 3 cm、剑突下约 4 cm，脾肋下约 3.5 cm，质韧、界清、无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。肛门外生殖器无异常，神经系统体查无异常。
血常规： 大小便常规、心肌酶、肾功能、免疫球蛋白、心电图均未见明显异常。 电解质： EB 病毒 IgM、IgG 均阳性 肝功能： 血清铁蛋白：1286.9 ng/mL（正常范围：30~400 U/L）； 凝血功能： NK 细胞百分比：2.0%（正常范围：5.0%~27.0%）， 腹部彩超：肝大，脾大，肠系膜多发肿大淋巴结。 肺部 CT：双肺炎症。 骨髓细胞学（图 1）：骨髓增生明显活跃，粒红比值正常，全片有核细胞未见包涵体， 可见吞噬细胞（吞噬粒细胞、有核红细胞和血小板）。 患儿父母 EB 病毒 IgM 均阴性、IgG 均阳性，EB 病毒 DNA 均 <>102/mL。
经家属知情同意，将患儿及其父母血标本送检至康圣环球医学特检集团，通过高通量测序（NGS）法，使用 Life Technologies 公司的 IonProton 测序仪检测家族性噬血细胞综合征（familial hemophagocytic lymphohistiocytosis，FHL）10 个相关基因，PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、XIAP、SH2D1A、Rab27a、AP3B1、LYST、ITK，使用 DNAstar 软件包中的 Seqman 进行测序基因与正常 LYST 基因的比对分析。
患儿及其父亲 LYST 基因有一处杂合突变：第 46 号外显子 10526 位 G→A，导致编码的 3509 位精氨酸被谷氨酰胺代替（Arg→Gln，Arg3509Gln），为错义突变，患儿母亲第 46 号外显子测序未发现此突变（图 2）。经检索人类基因突变数据库和最新文献，位于第 46 号外显子的突变 c.10526G>A（p.Arg3509Gln） 为新突变，该突变在人群中发生率极低，排除其单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism, SNP）。 疗第 20 周再次入院时，通过流式细胞术检测外周血 NK 细胞和 CTL 细胞在刺激前后的细胞膜 CD107a 分子表达。与刺激前相比，刺激后CD107a 分子在 NK 和 CTL 细胞膜上的表达增加，但增加幅度低于正常参考范围，表明患儿 NK 和 CTL 细胞脱颗粒功能存在异常（见表 1）。
患儿发热 20 d，伴有脾大、血细胞三系减少、FIB 明显减少、TG 升高、血清铁蛋白显著增高，以及骨髓涂片发现噬血细胞，符合噬血细胞综合征诊断标准，按 2004-HLH 方案（地塞米松、环孢霉素、依托泊苷）规律化疗，辅以抗感染、粒细胞集落刺激因子、成分输血等支持治疗，治疗第 2 周体温、血常规基本正常， 肝功能、TG、FIB、铁蛋白等提示已缓解；治疗第 5 周，患儿再度出现持续高热，复查血常规、肝功能、血脂、凝血功能等提示复发，家族性噬血细胞综合征相关基因测序结果提示患儿及其父亲的 LYST 基因存在杂合突变，诊断原发性噬血细胞综合征，建议干细胞移植，家属拒绝，继续原方案化疗，病情缓解，第 6 周出院，出院后予以维持治疗，第 9 周复查 HLH 指标稳定；第 20 周患儿再次出现持续高热，血常规、肝功能、血脂、凝血功能、铁蛋白等提示 HLH 复发，行细胞毒脱颗粒检测（CD107a 激发实验），显示：ΔNK-CD107a 为 3.72%，CTL 细胞 ΔMFI 为 1.5，考虑原发性噬血细胞综合征复发，再次建议行干细胞移植，目前等待移植中。
原发性噬血细胞综合征（primary hemophago-cytic syndrome，pHPS），又称原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（primary hemophagocytic lymphohistiocytosis，pHLH），是由多种因素导致机体免疫功能紊乱，引起单核/巨噬细胞系统反应性增生、大量细胞因子释放、导致多脏器浸润及全血细胞减少为特征的疾病。它是一种常染色体或 X 连锁隐性遗传病，包括 FHL 和原发性免疫缺陷病相关噬血细胞综合征（immunodeficiency related hemophagocytic lympho-histiocytosis，iHLH）。FHL 有 5 个亚型，FHL1~FHL5。iHLH 包括 Chediak-Higashi 综合征 1 型、Griscelli 综合征 2 型、Hermansky-Pudlak 综合征Ⅱ型和 X-连锁淋巴增殖综合征（XLP，包括 XLP-1 和 XLP-2）等。pHLH 相关的基因缺陷包括 PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、XIAP、SH2D1A、Rab27a、AP3B1 和 LYST。越来越多研究提示，即使基因检测为杂合突变，在一定条件下仍可诊断 pHLH。 pHLH 在亚洲地区发病率较高，可达 3.42/100 万，男性：女性为 1 : 1。90％的患儿发病年龄小于 2 岁，少数可延迟至青春期甚至成年后发病；而迟发性 pHLH 特别是年长儿和成人发病者逐渐增多，目前报道的 pHLH 最大发病年龄为 62 岁。 溶酶体运输调节因子基因（lysosomal trafficking regulator gene，LYST），定位于常染色 lq42.1-42.2，全长 205 878 kb，含 52 个内含子、53 个外显子，编码LYST。LYST 含 3 801 个氨基酸，参与溶酶体形成和细胞内运输过程。LYST 基因突变位点散布于大的编码区内，突变点约 50 多个，多为无义突变、错义突变和框移突变，如 c.11362G>A（p.G3725R）、c.961 T>C（p.C258R）和c.925C>T（p.R309X）。LYST 基因突变位点也可位于内含子，如 c.7060-1 G>A，NM_000081。LYST 基因突变导致细胞毒性颗粒不能正常释放，积聚成大的颗粒，致使 CTL 和 NK 细胞不能有效清除被感染细胞；巨噬细胞被活化的 T 细胞刺激，分泌过量细胞因子，使 T 细胞及巨噬细胞处于失控的活化状态，继而表现出 HLH 的一系列症状。 本研究通过 NGS 发现患儿及其父亲 LYST 基因有一处杂合突变，而且 CD107a 激发实验阳性，支持 pHLH 的诊断。溶酶体相关膜蛋白 -1（LAMP-1 或 CD107a）是一种高糖基化蛋白，约占溶酶体膜蛋白的 50%，当 NK 细胞杀伤靶细胞时，细胞毒颗粒将到达浆膜面并与细胞膜融合，引起颗粒内容物释放，最终杀死靶细胞。随着脱颗粒的发生，CD107a 分子被转运至膜表面，并且 CD107a 分子的表达上调与穿孔素的分泌一致，因此，CD107a 表达率可以反映 NK 细胞杀伤活性。有学者提出，流式细胞术检测穿孔素或者 CD107a 激发试验对于静息状态下NK 细胞和/或 CTL 细胞功能的反映具有一致性。Bryceson 等对可疑 HLH 患者进行 CD107a 激发实验前瞻性队列研究，发现静息状态下 NK 细胞 CD107a 低于 5% 对于 FHL 诊断的敏感性为 96%、特异性为 88%。近年来研究提示，即使基因检测阴性或为杂合突变，在一定条件下仍可诊断为 pHLH。Spessott 等曾报道存在 STXBP2 基因杂合突变的患儿，因其相关蛋白 munc18-2受影响而干扰溶酶体颗粒释放，最终诊断为 FHL5；周晓姮研究中有 2 例患儿，1 例 PRF1 基因存在杂合错义突变 V50L，1 例PRF1 基因存在杂合错义突变 R489W，综合穿孔素或颗粒酶 B 表达异常，明确诊断为 FHL2。 本研究患儿及其父亲的 LYST 基因均出现同一杂合突变，但患儿发病、父亲无症状，推测有以下原因： （1）本研究患儿的 CD107a 明显降低，但因条件所限未完善患儿父亲的 CD107a 以及 LYST 蛋白检测，患儿父亲目前处于无病状态，不排除其 CD107a 和 LYST 蛋白均正常的可能。 综上，pHLH 诊断困难，可通过基因检测确诊， 但基因检测阴性或仅为杂合突变时，需要结合临床特征、相关基因的蛋白表达以及 CD107a 激发实验。深入地研究 pHLH 相关基因突变及其与特定蛋白质的相互作用，了解基因突变如何导致 CTL 和 NK 细胞功能障碍、建立 pHLH 快速诊断方法是今后努力的方向。
|
|
|
