噬血细胞综合征概况

    今日主讲：陈萍

       血液科副主任医师，从事临床工作26余年，对血液系统疾病有较丰富的诊疗经验，现为血液科淋系肿瘤亚组成员，擅长血液系统恶性肿瘤的诊治，尤其是恶性淋巴增殖性肿瘤如恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤的系统规范化诊治。

                          多日未发小课堂，我又回来啦～

            今日主题为一种较为少见，但却可危及生命的综合征

噬血细胞综合征

        噬血细胞综合征（HPS）又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH），是一组以CD8+ T淋巴细胞及单核-巨噬细胞系统过度增生并产生大量炎症因子，引起多器官系统暴发性炎症反应的临床综合征，不是一种独立的疾病，而是由多种致病因素导致相同临床表现的一种过度炎症反应。临床上以持续发热、肝脾肿大、全血减少、凝血障碍等为特征。该病起病急、病情凶险、进展迅速、病死率极高。

         根据病因不同，分为原发性（pHLH）和继发性（sHLH）两类。pHLH是指那些有明确的家族遗传或基因异常者，常在婴儿期或儿童期发病，这些患者有明确的HLH复发危险、如果不进行HCT一般不能长期存活；sHLH一般指较大的儿童和成人，没有家族史和HLH基因异常，与感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、药物、移植等相关，其中恶性肿瘤相关噬血细胞综合征（MHLH）多发生于成人，逐年增加，且最多见的就是淋巴瘤相关噬血细胞综合征（LHLH）。本文重点介绍HLH的分类、诊断、临床特征及治疗进展。

分类

Mayo诊所回顾性分析62例成人HLH，基础疾病以肿瘤为主(52%)，其次是感染(34%)、自身免疫性疾病(8%)、不明原因(6%)。恶性肿瘤中最常见的是T细胞淋巴瘤 (59%)，感染中最常见的是EB病毒(26%)。国内郑州大学第一附属医院报到102例HLH，基础疾病比例相似。

郑州大学第一附属医院报道：

诊断

    目前国际上广泛采用的HLH 诊断标准是国际组织细胞协会制定的HLH-2004方案（如上图）。但HLH样的暴发性炎症同样出现在重症感染、全身炎症反应综合征（SIRS）、血液系统恶性肿瘤中，而且，这些疾病同样可以触发HLH，进一步使诊断复杂化。Castillo等认为该指南缺乏特异性，无法与多器官功能衰竭综合征（ MODS）、SIRS等疾病相鉴别，将成人纳入研究后，2009年在美国血液学年会提出新的诊断意见，即ASH-2009：(1)分子生物学诊断符合HLH或XLP；(2)符合以下条件：①以下指标4条中至少符合3条：(a)发热；(b)脾大；(C)血细胞减少(外周血三系中至少有两系减少)；(d)有肝炎表现；②以下指标4条中至少符合l条：(a)骨髓、脾脏或淋巴结肿发现噬血现象；(b)铁蛋白升高；(C)sCD25水平增高(有年龄相关性)；(d)NK细胞活性降低或缺缺；③其他可支持HLH诊断的指标：(a)高三酰甘油血症；(b)低纤维蛋白原血症；(C)低钠血症。但是sCD25、NK细胞活性的检测在许多单位仍难以开展，故早期诊断仍极具挑战性，且这一诊断标准尚未得到公认，更加特异、准确的HLH诊断指南仍需进一步完善。

关于HLH2004标准有一下几点解读：

1.     HLH-2004诊断标准是根据儿童患者的相关数据和儿科专家意见修订的，对HLH的诊断做出了明确指导，而对于各类型HLH 的诊断并无详细说明，sHLH除掌握HLH的诊断标准外，还应对原发病做出相应的明确诊断。MHLH 的诊断，除要满足HLH-2004诊断标准外，还需要满足相关肿瘤的诊断依据。所有HLH患者均应行外周血涂片、骨髓细胞学检查、骨髓免疫组织化学染色、流式细胞术、TCR/IgH基因重排分析；对可疑的淋巴结或者皮肤损伤应行活检； 在HLH确诊的情况下，对高度怀疑LHLH患者，可考虑行CT、MRI、PET/CT等检查，PET-CT对鉴别诊断LHLH具有较高的敏感和特异性。

2.  HLH的诊断仍然是一种临床综合症，穿孔蛋白基因(PRFI)突变是导致患者罹患pHLH的重要原因，UNCl3D、STXll、SAP、XIAP等基因改变在其发病机制中也起到重要作用。一方面，尽管疾病相关的基因缺陷是诊断标准的一部分，基因检测仍主要是用于确定临床诊断，预测将来再发的危险性，和确定无症状家族成员的患病倾向性。但另一方面，HLH2004诊断标准并不包括家族性HLH发病机制相关的所有分子异常，目前推荐有条件的单位开展流式细胞术检测NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞的穿孔素、SLAM相关蛋白SAP, X连锁的凋亡蛋白抑制剂XIAP)或CD107a等蛋白表达水平，辅助诊断pHLH。

3. 诊断标准并不能反映HLH病人的所有典型临床和实验室特征，如，1）患者常有肝脏炎症，可以从中等程度的肝酶升高到爆发性肝衰竭，不能解释的肝衰竭伴血细胞减少和炎症表现应提示HLH诊断，而HLH诊断伴肝功能正常并不常见。肝活检组织学表现：慢性持续性肝炎伴门静脉周围淋巴细胞浸润。近95%的病人有DIC的特征，、高危出血倾向。2）神经系统表现虽然不在诊断条件，但其实相对常见：1/3病人神经系统症状，包括精神状态改变、抽搐、颅神经麻痹等，另外，50%以上的病人脑脊液异常，表现为细胞增多（单核细胞）和（或）蛋白增高；MRI表现也多样，可弥漫性外周神经病表现为疼痛、无力。3）皮肤表现也高度多样性，发生率6-65%，皮肤活检皮疹可能淋巴细胞浸润，也可能发现噬红细胞现象。4）肺部表现者（间质性肺炎、肺水肿、胸膜渗出）预后极差：25个影像学异常的病人，17个急性呼吸衰竭，其中88%致命。5）其他与诊断有关的临床和实验室检查异常为：淋巴结肿大、黄疸（尤其是结合胆红素高）、水肿、低蛋白血症、低钠血症、LDH增高、D-二聚体增高、极低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低。

4.     sCD25是最有价值的炎症指标，它比铁蛋白等其他指标更能反映疾病的活动状态，但受检验条件的影响在诊断时并不能及时起到作用。儿童HLH，铁蛋白水平＞10000 g/dL敏感率为90％，特异率为96％，但不一定适用于成人。王昭教授认为铁蛋白<500 ng／ml有很好的负性评价意义。建议两者均应尽早送检。诊治过程中定期监测铁蛋白水平有助于动态了解病情，指导进一步治疗。研究发现，血清总铁蛋白水平="">500ug／L诊断sHLH的灵敏度为77．3％，特异性为42．9％，而血清糖化铁蛋白百分比<>

5.     80%以上HLH有贫血和血小板减少，骨髓增生程度可以正常或明显活跃或增生低下，国内报道确诊HLH患者中70-80%存在噬血现象。并不是所有患者在起病时都有噬血现象，此形态学表现也可源于其他情况：包括输血、感染、自身免疫等。认为噬血现象对于诊断不敏感也非特异，不能仅仅据此现象确定或排除诊断。不能因为寻找这一特征而耽误诊断。

6.     最后，诊断指南中的指标并非都要符合才能进行治疗，因为即使到病程晚期，也并不一定符合上述指标，当临床高度怀疑HLH 时，早期应积极治疗，否则会出现不可逆性器官损伤。IL-6、IL-8、TNF-α与IL-2R、铁蛋白、LDH水平呈正相关，作为新的诊断指标可以协助诊断HLH。

根据病理生理学对HLH临床特征分类：

     包括：HLH倾向性的免疫缺陷，显著的免疫活化，异常免疫介导的组织损伤

CD163：macrophage-specific scavengerreceptor

    分类的价值：反映现行HLH的原因和结果，强调了基础免疫的活化对HLH发展的重要性。是全身性系统性炎症，但与脓毒血症不同，表现特殊的免疫病理和T细胞活化，如反常表现为：白细胞、血小板、Fbg下降、血沉ESR下降。治疗过程中监测铁蛋白和sCD25可以反映疾病状况。

治疗

治疗HLH最主要的挑战是及时诊断。寻找和治疗HLH的基础疾病也很关键。

    HLH-1994方案，治疗的目的是抑制危及生命的炎症反应. 50%完全有效、30%部分有效、20%死亡，大部分在开始几周，中位随访3.1年，生存55%。最初治疗不分原发还是继发，不应该因为等HLH相关基因结果而中断治疗。

在非家族性HLH的患者，完成早期的８周治疗后无复发，恢复正常免疫功能，达到缓解后可以停止用药。8周早期治疗后，所有家族性HLH，或者严重、持续、复发的sHLH患者要接受维持治疗。一旦有合适的供者，造血干细胞移植（HCT）越早越好。对于CNS侵犯、复发难治、持续NK细胞功能缺陷推荐HSCT。

由于应用HLH-94方案在早期治疗和维持治疗交界处容易导致病情复发，组织细胞协会制定了HLH-2004方案，即在HLH-1994基础上增加了环孢素（治疗前期即使用，而不是治疗8周后），治疗8周，维持治疗32周，存在的问题：1）治疗周期40周，对于淋巴瘤相关的HLH患者，原发病可能进展，应在控制住炎症因子风暴之后积极治疗原发病。2）环孢素是一种强效的免疫抑制剂，对T细胞明显抑制作用，对自身免疫疾病相关噬血细胞综合症（MAS）效果较好，但对于LHLH风险较大。有报道，他克莫司代替环孢素可以减少肾毒性。

持续治疗方案：VP16: 150 mg/m2, every 2 weeks; 地塞米松： 10mg/m2/day X3 days, every 2 weeks；血压、肝肾功能正常情况下可以加用环孢素。

疗效评价标准：参照美国中西部协作组制订的疗效评价标准，将以下6项指标作为临床疗效评价的参考依据：①可溶性CD25(sCD25)；②血清铁蛋白；③血细胞计数；④i酰甘油；⑤噬血现象；⑥意识水平(如有中枢神经系统症状的HLH患者)。上述所有指标均恢复正常，定义为完全缓解(CR)；t>2项症状／实验室指标改善至少25％以上者定义为PR，其中各单项指标还需符合以下特定标准：(I)sCD25下降1．5倍以上。②铁蛋白和甘油三酯下降大于25％。③不输血情况下：中性粒细胞计数<0．5×109／l者，需增加1倍并>o．5×109／L；中性粒细胞计数(0．5～2．0)×109／L，需增加1倍并恢复正常。@ALT>400 U／L者，需下降50％以上。

    HLH的治疗策略分为两个主要方面，短期策略以控制过度炎症状态为主，长期策略以纠正潜在的诱发疾病或免疫缺陷为主。

    由于sHLH病因复杂，疾病缓急各异，治疗需兼顾HLH和基础疾病。

    EBV相关sHLH是感染相关sHLH中发病率最高的，EBV感染既可作为pHLH的触发机制，也可以作为sHLH的病因。表现可以从炎症到严重至需要HSCT。EBV-HLH感染不仅在B细胞，也可在T细胞和NK细胞。定量PCR检测T/NK和B细胞的EBV-DNA有助于区别传染性单核细胞增多症、进展的HLH或其他EBV相关淋巴增殖性疾病。

生物学检测血清、骨髓、淋巴结等受累组织中EBV．DNA的拷贝数升高可明确EBV感染诊断，血清中定量EBV基因组拷贝数大于10⁷拷贝／L的患者预后不良。此外，多次血清抗EBV抗体检测也可协诊，但意义有限。

    EBV相关sHLH的治疗：抗病毒方案多选用更昔洛韦，但效果多不佳，目前推荐在早期、足量应用依托泊苷（Vp16，4周内）。静注丙球有利于大部分病毒感染，由于EBV主要感染B淋巴细胞，故利妥昔单抗对于进展期EBV-HLH可以增加其他治疗外的疗效。另外对于疾病进展迅猛者，推荐应用HLH-2004方案，待疾病缓解后，早期进行HSCT。EBV相关sHLH患者HSCT后的预后、长期生存率要优于pHLH，有研究显示EBV相关sHLH进行HSCT后，10年OS分别为（65.0±7.9）%和（85.7±9.4）%。

    对于EBV-HLH，治疗反应不佳或反复发作者，幼儿及青少年病例，应进行基因筛查以排除FHLH。成人病例需行多部位的病理活检或PET／CT以除外淋巴瘤等恶性肿瘤伴发HLH。若淋巴瘤证据明确，则应诊断为LHLH。

对于细菌感染所致的sHLH，在药物敏感试验结果出来前经验性应用广谱抗生素，可加用丙种球蛋白增强免疫力，目前不推荐应用HLH-2004。

北京友谊医院王昭：白血病淋巴瘤2014.9，AID相关HLH29例分析。

当自身炎症和自身免疫病AID并发HLH时常被称为巨噬细胞活化综合征(MAS)，也称为自身免疫病相关噬血细胞综合征(autoimmune disease—associatedhemophagocytic syndrome，AAHS），MAS患者的原发病以成年人斯蒂尔病(AOSD)、干燥综合征、系统性红斑狼疮为主，HLH与AID可同时发生，也可以在AID治疗过程中继发。当HLH患者伴有皮疹及关节疼痛时需考虑到AID的可能。当AID患者出现不明原因的肝功能异常、凝血功能障碍及中枢神经系统症状时，即使患者血细胞不低，也应尽快完善HLH相关检查，警惕AID继发HLH。与其他类型的HPS患者相比，MAS的预后相对较好。全身型幼年特发性关节炎(SJIA)患者在成年后会逐渐演化为AOSD。AOSD和HLH可能是相同疾病的不同终点，或是同一种疾病的不同表现；当AOSD疾病活动性足够强时，网状内皮系统／单核巨噬系统极度活化，大量巨噬细胞被激活，出现细胞因子的大量释放，如同细胞因子风暴，进而出现HLH。对于MAS，主要治疗方案是糖皮质激素、丙种球蛋白，加用环孢素效果较好，COP方案（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）、TNF受体拮抗剂、IL-6、IL-1单克隆抗体等新型细胞因子拮抗剂也有一定疗效。

 

 

中国实验血液学杂志2016;24(2):580-583,报道61例sHLH中12例恶性肿瘤，包括9例淋巴瘤，全部死亡。大部分LAHS患者对常规的化疗方案几乎无反应，中位生存期为36 d，相当部分患者在初诊2周内死亡。

北京友谊医院血液科中华内科杂志2015.2，7l例TLHLH患者中， NK／T细胞淋巴瘤／白血病41例(57．7％)，外周T细胞淋巴瘤(非特指型)19例(26．8％)，间变大T细胞淋巴瘤3例，血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤3例，皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤3例，原发皮肤^y8T细胞淋巴瘤1例，皮肤种痘样水疱病样T细胞淋巴组织增殖性疾病(肿瘤期)1例。同期BLHLH 21例。TLHLH中EBV感染的比例明显多于BLHLH。

瑞金医院 白血病淋巴瘤2013.5，以CHOP方案或依托泊苷+地塞米松的联合化疗，虽然能使症状和实验检查指标得到改善，但中位数生存时问仅20 d。

瑞金医院上海交大医学版2016.8，33例伴HLH的NHL与同期76例不伴HLH的NHL比较。合并HPS组患者的中位生存时间4个月。并HPS的淋巴瘤患者，年龄偏轻、起病时临床体能状态较差、疾病分期较晚、以发热起病为多见，对干这类患者临床诊断时要高度考虑合并HLH的可能。

    

对于LHLH，发展快，预后差，有研究对淋巴瘤合并HPS进行了综述，其中位生存期为36～230d。一旦诊断应马上治疗。诱导治疗应用抗肿瘤方案或HLH相关方案，应取决于疾病发展情况。1）若肿瘤与HLH并发，治疗上主要是抗肿瘤及加强对症支持治疗；可使用CHOP、含有VP16的CHOPE等方案进行化疗，CD20阳性的淋巴瘤亦可选用含有利妥昔单抗的方案治疗，其具体化疗方案应根据淋巴瘤亚型选择。2）若HLH发生在化疗后，则应停止化疗，因这部分患者免疫严重受损，极易受病原菌侵袭，应及时加用抗感染方案，同时加用糖皮质激素、Vp16等控制细胞因子风暴。3） 对于进展迅猛的LHLH，应针对细胞因子风暴进行治疗，如HLH-2004方案，待疾病稳定后再进行针对原发病的化疗，有条件者需进行HSCT。

北京友谊医院血液科王昭中华血液学杂志2014.10，报道41例（20例LHLH，12例EBV相关）脂质体阿霉素联合依托泊苷和大剂量甲泼尼龙（DEP）方案挽救治疗成人难治性HLH（接受HLH一94方案诱导治疗2周后疗效未能达到部分缓解(PR)者），总反应率为78.1%，其中CR率29．3％(12／41)，PR 48．8％(20／41)，20例LHLH患者中CR 3例，PR 12例，ORR为75．0％，提示DEP方案是难治性HLH患者有效的挽救治疗方案，可能成为诱导治疗向病因治疗过渡的桥梁。DEP具体剂量：多柔比星脂质体25 mg／m2第1天；依托泊苷每周100 mg／m2；甲泼尼龙15 mg·kg～·d“第1-3天，2mg·kg～·d-l第4-6天，1 mg·kg～·d-'第7-10天，0．75mg·kg～·d‘1第11～14天。治疗2周和4周后评价疗效，达到PR或CR者积极治疗原发病。

与NK/T细胞淋巴瘤相关的HLH加用门冬酰胺酶治疗可提高疗效。抗CD52单抗、脾切除术对难治/复发的HLH可能有一定疗效。有研究者对于复发LHLH患者建议行自体HSCT，虽不能彻底根治HLH，但是可促进机体造血及免疫重建。另外，对于难以获得完全缓解的LHLH，异基因造血干细胞移植的移植物抗淋巴瘤效应能够克服肿瘤耐药，改善患者的生存。

总结

     HLH是一组病因复杂、进展迅速的胞因子风暴综合征，其临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，发病机制（尤其是sHLH）仍不明确。针对pHLH，主要的治疗方案是异基因HSCT；对于sHLH，治疗方案及预后因基础疾病不同差异大。M-HLH在所有HLH 中预后最差，在LHLH中，T/NK细胞淋巴瘤较B系淋巴瘤有更高的并发症发生率和早期死亡率，B系较T/NK系淋巴瘤有较长的总生存期，这可能与利妥昔单抗的使用有关。临床症状严重、T或NK/T细胞淋巴瘤、黄疸、弥散性血管内凝血、治疗反应差均预示不良预后。