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心肌炎（myocarditis）可以原发于心肌，也可以是全身疾病同时或先后累及心肌所致，其病因包括病毒性、细菌性、风湿性、中毒性、过敏性等，其中以病毒感染较多见，并有相当多病例原因不明。老幼均可发病，但多见于青年人，男多于女。 一、病理特点 心脏病变范围、轻重不等，主要表现为局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出和心肌纤维的变性或坏死，导致不同程度的心脏结构异常和功能障碍。心包、心内膜都可受累，侵犯心包可有炎性渗出，后期粘连缩窄；侵犯心内膜，可因淋巴管变性及纤维变性而引起瓣膜狭窄和关闭不全，同时也可发生全心炎；侵犯传导系统可致心律失常。多数病例为良性自愈过程，少数病例可转化为慢性病理状态，类似扩张型心肌病。在慢性病例中，除心肌纤维变性，还可见瘢痕形成、心内膜弹力纤维增生及附壁血栓形成，附壁血栓脱落可出现栓塞现象。 二、血流动力学改变 取决于病变的程度与部位。轻者无血流动力学改变，严重者有弥漫性心肌炎或合并心包炎，心肌收缩力减弱，左心室扩大或各心腔普遍增大，可出现急性充血性心力衰竭，导致肺淤血或肺水肿。左、右心室同时发生衰竭，引起心排出量过低，易合并心源性休克，并出现各种心律失常，是造成猝死的原因之一。 三、临床表现 心肌炎的临床表现差异很大。轻者可无症状，极重者可暴发心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内死亡或猝死。典型症状与体征为心脏症状出现前数日或2 周内有呼吸道感染或肠道感染，可伴有中度发热、咽痛、腹泻、皮疹等症状，继而出现心脏症状，根据病情可分轻度、中度和重度三型。 1．轻度 可无症状或表现为精神差、食欲不振、第1 心音减弱、一过性心电图ST-T 段改变。经治疗后于数日或数周内痊愈，或呈亚临床经过。 2．中度 除以上症状外，多有充血性心力衰竭，起病多较急、心悸、心前区疼、呼吸困难、端坐呼吸、面色苍白、口唇发绀、心脏扩大、心音钝、有奔马律或心律失常、双肺出现啰音、肝肿大。 3．重度 可暴发心源性休克，患者烦躁不安、面色苍白、呼吸困难、皮肤湿冷、血压下降或不能测出、心动过速、有奔马律。 四、超声心图表现 1．室壁增厚，乳头肌、腱索和心内膜、瓣膜增粗。室壁回声减低、不均匀或增强。 2．普遍性或局限性室壁运动运动异常，包括运动减弱、运动消失或反常运动。 3．左、右心室功能损害，心输出量、左心室射血分数、短轴缩短分数均降低，二尖瓣口多普勒血流频谱E 峰流速降低，A 峰增加，E/A 比值减小。收缩、舒张功能受损出现的时间早于房室腔扩大，部分病例左心室收缩、舒张功能异常而左心室腔无明显扩大。 4．轻型病例房室扩大不明显，重型病例心脏常呈普遍性扩大（图22-1-1）。 图22-1-1 重度心肌炎全心扩大 A 图为心尖四腔心切面 B 图为左心室长轴切面 5．可出现瓣膜关闭不全，以二尖瓣关闭不全多见，重者可出现多个瓣膜关闭不全（图22-1-2），并发细菌性心内膜炎时，房室瓣或半月瓣可有赘生物。可合并少量心包积液，室壁可有附壁血栓。 图22-1-2 心肌炎心脏扩大并多瓣膜反流 A 图为二尖瓣轻度反流 B 图为三尖瓣轻度反流 6．多数病例经治疗数月后，肥厚、回声异常的心室壁、增粗的乳头肌、腱索、心内膜、心瓣膜呈可逆性减退或消失，心功能受损、扩大的心腔恢复正常（图22-1-3）。 图22-1-3 心肌炎治疗后心脏大小恢复正常 A 图为M 型超声心动图显示心脏大小恢复正常 B 图为彩色多普勒显示心脏大小恢复正常，且二尖瓣反流消失 五、鉴别诊断 1．心肌炎与扩张型心肌病的鉴别 左心室扩大并有室壁运动弥漫性减低的心肌炎应与左心型扩张型心肌病相鉴别，累及右心为主的心肌炎应与右心型扩张型心肌病相鉴别。其不同之处在于心肌炎心功能受损出现时间较心腔扩大早，心脏声像图改变常呈动态性变化，多数病例治疗数月后可以恢复正常。 2．心肌炎与肥厚型心肌病的鉴别 心肌炎患者室壁增厚，乳头肌、腱索、心内膜、瓣膜增粗，易与肥厚型心肌病相混淆。但多数心肌炎数月后肥厚的室壁及增粗的瓣膜等改变可减退或消失，可资鉴别。 3．心肌炎与心内膜弹力纤维增生症（EFE）的鉴别 暴发型心内膜弹力纤维增生症多见于6 个月以下的婴儿，以反复及难以纠正的心力衰竭为主要临床表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大。与心肌炎不同之处在于EFE 以心内膜增厚为特征，心脏改变无明显动态性变化，且预后严重。但EFE 也可能是病毒性心肌炎的发展结果，故两者鉴别尚需从病程发展来考虑。 六、注意事项 1．由于心肌炎的超声心动图表现常呈现动态性变化，所以应复查超声心图，注意对比前、后检查结果。 2．急性或慢性心肌炎的超声心动图表现可以从完全正常到明显异常呈多样性，这些改变既可类似肥厚型心肌病和扩张型心肌病，也可类似冠心病、心肌梗死，超声心动图表现无特异性。 七、临床意义 心肌炎的超声表现虽无特异性，但结合临床表现对本病诊断有重要的辅助价值。心肌活检对本病诊断提供可靠的病理学依据。超声心动图能全面了解心肌、心瓣膜、心包和心功能受累范围和程度，对指导治疗、判断预后有重要的意义，是本病跟踪检查首选、可靠、实用、无创的检查方法。 |
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