 CTO老伙计的故事 一群匠人匠心 痴迷于CTO的老伙计 交流心得和体会 分享经验与教训 愿通过我们的努力 一起实现 介入治疗的再规范、再普及、再提高  复杂病例系列 001 长袖善舞-- RG3逆向开通右冠闭塞支
术者：胡涛 / 夏陈海 / 高建平 / 任军 / 黄涛 西心脏内科 1 病史基本资料 1.老年男性 反复劳力性胸痛20年，加重1年 3.在外院行CAG示RCA100%闭塞，LCX中段80%狭窄，LAD中段80%狭窄。外院建议其行CABG，患者及家属均拒绝，要求行PCI术，遂转入我院。 4.辅助检查：ECG提示前壁、下壁陈旧性心梗；超声提示心肌病改变，EF23%；BNP1832pg/ml。 2 造影图  <2.1>  <2.2>  <2.3>  <2.4>  <2.5> 3 病例分析及策略选择 - 钙化慢性闭塞病变，从病史分析时间较长。 从影像上分析RCA似乎有微通道，正向远端可以显影，有正向开通可能； - LAD给RCA有良好侧枝，逆向开通难度也不大，但LAD近中段有80%狭窄，如果尝试逆向需要高度关注此处的安全。 策略: 首先选择正向尝试开通RCA,如不顺利则从LAD给予的心内膜血管逆向尝试，必要时提前处理LAD近中段病变。 4 PCI手术操作流程 4.1 - 选择右侧桡动脉径路，6F SAL0.75指引导管，先后分别使用Sion,Fielder XT,Gaia1导丝在1.5m Corsair微导管支持下进行RCA正向尝试，导丝不能进入RCA 血管远端，多次进入夹层； - 再次仔细阅图后发现RCA近端看似相通的微通道其实并不相连，冒烟时已有造影剂滞留，考虑正向夹层较大，而逆向通道较好，应能顺利通过逆向侧枝开通闭塞段，于是保留正向导丝，选择逆向进攻。 - 穿刺右侧股动脉，选择右侧股动脉径路，7F EBU3.5指引导管，Sion导丝在1.5m Corsair微导管支持下经穿隔支knuckle顺利通过侧枝到达RCA闭塞段远端。  <4.1.1>  <4.1.2> 4.2 - 选择Fielder XT进行尝试穿通闭塞段未成功，更换Gaia2导丝顺利通过闭塞段，进入正向指引导管口部后， Gaia2导丝推进困难，多体位验证近端在真腔，考虑是否正向导丝缠绕有关，于是拉出正向导丝，但是逆向Gaia2 导丝仍然推进困难，尝试推送逆向Corsair微导管，前进困难。 - 正向进导丝后沿正向导丝送入球囊，RCA近端血管内锚定逆向Gaia2 导丝反复推送Corsair微导管困难。推送过程中发现Gaia2导丝进退不能，似被Corsair卡住，仔细观察似乎断裂，遂一起退出Gaia2 导丝和Corsair微导管。  <4.2> 4.3 - 再次 Sion导丝在1.5m Corsair微导管支持下经穿隔支通过侧枝到达RCA闭塞段远端。 - Sion导丝顺利通过闭塞段，进入正向指引导管，采用导管内锚定导丝技术反复尝试， Corsair仍然无法前进，始终停滞在RCA近中段。 - 推送过程中又发现Sion导丝进退不能，遂再次一起退出Sion导丝和Corsair微导管。 - 换新Sion导丝和Corsair微导管第三次逆向尝试， Sion导丝再次顺利通过闭塞段，进入正向指引导管内。  <4.3.1> <4.3.2> 4.4 - 再次采用导管内锚定导丝技术反复尝试， Corsair仍然无法前进，始终停滞在RCA近中段。正向分别尝试Gaia3.Conquest pro导丝企图 kissing wire未成功，考虑夹层较大，未选用pilot 系列导丝。尝试沿正向导丝进入球囊扩张意图爆裂钙化斑块以利于逆向Corsair通过，未成功。 - 逆向导丝尾端连接延长导丝，试图推送逆向导丝实现体外化，未成功。 - 曾经考虑逆向进小球囊通过侧枝后逆向扩张，考虑侧枝安全以及LAD中段的狭窄最终未使用。 - 在前向指引导管内放置Corsair微导管，操纵逆向Sion导丝进入前向微导管。以逆向Sion导丝为轨道，尝试推送前向Corsair微导管穿过闭塞段到达远端，未成功。 - 回撤逆向导丝，从正向Corsair微导管送入导丝尝试冠脉内穿逆向Corsair微导管，未成功。 <4.4> 4.5 - 正向锚定球囊送入Guidezilla，操纵逆向Sion导丝进入Guidezilla后进入正向指引导管，锚定Sion导丝推送逆向Corsair进入Guidezilla ，未成功。 - 尝试操纵RG3进入Guidezilla后进入正向指引导管成功，完成体外化，球囊扩张后尝试送入支架困难，考虑钙化结节，因夹层较大，旋磨有一定风险，故采用切割球囊和高压球囊反复多次扩张后，植入支架，RCA血流通畅，复查LAD后结束手术。 <4.5.1> <4.5.2> <4.5.3> <4.5.4> <4.5.5> <4.5.6> <4.5.7> <4.5.8> 老伙计心得 1.对于似乎有微通道的CTO要反复仔细阅图，不能轻视。本例发现RCA近端看似相通的微通道其实并不相连。如果盲目冒进会造成较大的夹层甚至穿孔。 2.逆向导丝通过而微导管不能通过时，有很多办法可以采用。比如冠脉内锚定导丝，导管内锚定导丝，对吻导丝，正向球囊爆裂斑块，逆向小球囊扩张，正向锚定球囊送入Guidezilla迎接等等。本例病变由于钙化结节原因逆向微导管推送极其困难，最后不得不采用了Guidezilla迎接RG3技术，实现了体外化。 3. 患者三支血管病变，RCA闭塞。因此LAD非常重要，在采用逆向技术时作为通路血管的LAD不能有任何意外情况如痉挛、夹层、血栓等出现，一旦发生后果不堪设想。笔者曾有过类似情况发生，作为通路的LAD狭窄预先未予处理，术中LAD发生痉挛，患者发生严重血流动力学改变，最终不得不撤出建立的完整通道。因此此例患者在操作中要随时密切注意双侧压力变化、患者的反应，确保通路血管的稳定，必要时提前处理LAD近中段病变。 4. 本例病变在实现RG3体外化球囊扩张后，在RG3 Guidezilla的强支撑下支架仍然难以推送，考虑钙化结节原因，但由于夹层较大，旋磨有一定风险，采用切割球囊和高压球囊反复多次扩张后植入支架相对安全，如有IVUS评估会更加科学更加合理。 CTO老伙计 匠 · 人 · 心 协办： TRI Club 医促会心血管预防与治疗分会青委会 |
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