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李俊峡 作者单位：1100700，北京，陆军总医院心血管内科 研究示冠状动脉造影中有 30% 以上提示为 CTO 病变，且接受经皮冠 状 动 脉 介 入 ( percutaneous coronary intervention，PCI) 治疗者不足 8% ，占全部 PCI 治疗病例的 10% ～20% ，CTO 病变手术成功率较非闭塞性冠状动脉病变为低［Clenn NL，Eric ＲB，James CB，et al． 2011 ACCF/AHA/SCAI Guide-line for percutaneous coronary intervention［J］． J Am Coll Cardiol，2011，58: e44 － e122．［Prasad A，Ｒihal CS，Lennon ＲJ，et al． Trends in outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: a 25 － yearexperience from the Mayo Clinic［J］． J Am Coll Cardiol， 2007，49( 15) : 1611 － 1618．］ 国内循征医学数据显示介入治疗 CTO 病变成功率为 62% ～ 85% ( 平均为 75． 1% ) ，随着器械改良及手术经验的积累，CTO 手术成功率可提高到 92%［4］ CTO 病变患者的死亡率增加，而再血管化治疗使患者受益，改善 CTO 患者的预后，改善左心室功能，减轻心室电重构［Dominique J，Jonathan A． Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions : A systematic review and meta － analysis［J］．Am Heart J，2010，160( 1) : 179 － 187． Stone GW，Kandzari DE，Mehran Ｒ，et al． Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I［J］． Circulation，2005，112( 16) : 2346 － 2372． ］ 。 循证医学证据表明，冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（ CTO ）病变的血运重建可显著改善患者预后 ［1,2］。近几年， CTO 介入治疗成功的比例越来越高，这主要受益于介入治疗器械的不断完善及技术的不断提高，及术者对病变及器械的充分理解，本文对冠脉介入器械进展做一综述。 1.导丝 CTO病变不成功95%为导丝不能通过病变，因此导引钢丝在TO病变的处理上有重要的作用。CTO病变时间长、病变硬，普通工作导丝由于穿透性或操控性的原因，无法顺利通过病变。近几年随着新导丝的出现，CTO病变的成功率有了明显的提高。 1.1 Fielder 系列 Fielder 系列是Asahi 公司生产的，主要有Fielder、 Fielder-FC、Fielder-XTR 、Fielder-XTA 系列，其头端直径、硬度、不透光及亲水涂层区域均不同（Fielder系列导丝性能比较见表１）。其中Fielder-XT是针对 CTO 病变中微通道[3]存在的特性，其头端直径为0.009F，硬度为0.8g ，附 16cm长度的不透光及亲水涂层区域。对于存在微通道的 CTO病变， Fielder-XT导丝目前已成为首选工作导丝。但 Fielder-XT存在操控性不足、头端易变形 及 容 易 进 入 内 膜 下 等 缺 陷，而Fielder-XTR 导 丝 在 这 些 方 面 作 了 相 应 的 改 进。其导丝头端硬度更软为0.6g，直径稍增粗为0.010F，头端双重螺旋结构可改善操控能力，因此其已取代 Fielder-XT成为CTO病变正向介入治疗时的首选工作导丝。Fielder-XTA相较于Fielder-XTR增加了头端的硬度，提高了在闭塞病变中的通过能力。 表1 Fielder系列导丝性能比较
1.2 Gaia系列 2014年Asahi公司又推出了针对 CTO 病变的专用导丝-Gaia系列 根据头端硬度不同，目前有 Gaia 1、Gaia2和 Gai a3 ，头端硬度分别为1.7 g、3.5g、4.5g ，直径分 别为0.010F、0.011F、0.012F，头 端 螺 旋 结 构 长 度 为15cm ，出厂时其头端 １mm即被塑形处理。预亲水涂层长度为 40cm ，Gaia导丝最为突出的特点是其接近１∶１的操控性。Gaia 导丝的一大特性就是导丝有良好的视觉反馈性能，可在 X线透视下知晓其头端是否行走在所需要的方向。如果头端变形意味着其进入了血管内膜下组织，应当稍稍后撤导丝，适当旋转，改变方向，然后接着向前推送。Gaia 导丝改变了根据触觉反馈进行判断导丝是否进入内膜下组织的习惯，可使术者直接根据其在透视下头端的形态及走向，判断导丝是否进入了真腔，从而更及时地调整导丝走向，提高了手术成功率。 表2 Gaia 系列导丝性能比较
1.3 Sion 系列 Sion 系列包括 Sion 和 Sion Blue ，Sion Black。其头端直径均为0.014F，但硬度不同，分别为0.7g、0.5g、0.8g.整体操控性能较好。Sion Blue导丝头端螺旋结构长度较Sion导丝短，因此其支撑能力要优于Sion导丝。一般在需要导丝具有更好的亲水性能时多选择Sion导丝，而考虑安全性和支撑力时更多选择 Sion Blue 导丝。在逆向PCI选择通道时通常首选 Sion 导丝，可以比较滑顺地通过侧支血管。Sion Black 导丝融合了Fielder-FC和 Sion导丝的优点，当Sion导丝不能通过的极度弯曲侧支血管时，可换用Sion Black导丝进行尝试，后者具有更高的成功率。 表3 Sion系列导丝性能比较
1.4 RG3导丝 RG3长度330cm，不透光区域长度为3cm，导丝全程直径0.010F ，头端硬度3g，主要用于逆向 PCI时建立导丝轨道，通常在逆向微导管到达正向指引导管后用于交换原逆向导丝，以进行逆向导丝体外化，因RG3导丝直径较细，可以改善推送性能[4]。 2 导管 微导管是处理CTO病变必备器具，其主要作用，一是为CTO病变提供了强大的支持。二是方便导丝塑形和交换。三是确保近端已取得的成果等。 2.1 Finecross 和Corsair 微导管 微导管是 CTO病变介入治疗常用器械，目前临床上常用的微导管包括 Finecross和Corsair两种（表4），Corsair 微导管外径较大，提供的支撑力和稳定性要优于Finecross 微导管，在逆向治疗时可提供更稳定的支撑，同时其与导丝有良好良好地贴合，头端无金属结构而柔软和灵活，对于细小、扭曲的心外膜侧支血管，Corsair 微导管具有更好的通过性，其杆部呈辫状，不需要较大的推送力即可通过顺时针和逆时针方向旋转将其通过闭塞病变或侧支血管，需要注意的是在操作时不要一个方向过度旋转，并有助于减少导管相关的小血管穿孔并发症。但若要在同一指引导管内同时应用增加其他器械如球囊等，则必须使用7F或以上内径的指引导管。另外，在正向 PCI治疗中，Finecross 微导管的应用更为方便，定位更清楚，在 6F指引导管内使用 Finecross 微导管时可以兼容其他介入治疗器械。而Corsair 微导管的优越性并不比Finecross 好，因此Finecross微导管更多地被用于正向PCI 治疗，而Corsair 微导管则是逆向 PCI 治疗的首选。 表4 Finecross 及Corsair 微导管的性能参数
2.2 双腔微导管 双腔微导管Crusade采用OTW（over the wire）头端设计，可同时通过两根导丝，最初主要应用于分叉病变，也广泛应用于闭塞残端在分支血管开口部位的 CTO病变，更为方便地操控导丝。也可用于冠脉内保留导丝的情况下进行经导管药物注射。新近推出的KANEKA Dual Lumen catheter 双腔微导管，为CTO手术中平行钢丝的应用提供了更大的空间。KDL导管头端直径0.43mm，内径0.41mm，通过OTW系统为导引钢丝提供入路。
2.3 Guideliner导管 Guideliner导管是一种能与6F指引导管兼容的快速交换导管，长度为20cm，表面有涂层减少了摩擦，与“子母导管”比较操作更为简单、深入冠脉更多，改善了通过复杂、迂曲病变的能力，从而提供额外支撑力，改善同轴性，多用于 CTO 病变及钢丝通过而球囊或支架不能通过时提供更强的支撑力。 3. CrossBossTM穿透导管及StingrayTM系统 专为CTO病变设计，能迅速使导丝通过病变，或从假腔重新进入真腔，并发症发生率低，成为治疗CTO病变新的器具。CrossBossTM穿透导管是一种６F外径OTW型导管，头端为1.0mm的圆形无创设计，导管内部可兼容0.014导丝，外径与6F指引导管兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控装置有助于实现导管的快速旋转，可以把血管的三层结构进行钝性分离[5]，且血管穿孔风险低。当穿透导管的头端越过闭塞病变段以后，可采用StingrayTM球囊及StingrayTM专用钢丝。StingrayTM球囊为1ｍｍ扁平球囊，扁平球囊的两翼在低压力充盈时可以环抱血管。头端有三个端口，远端端口用于推进球囊到位，其他两个端口是一个方向完全相反的导引钢丝出口，当导引钢丝进入血管假腔后，植入StingrayTM球囊，当球囊膨胀时，由于自适应使得一个端口朝向外膜，而另一个必面向真腔，术者可通过两个不透光的标记带实现精准定位。然后送入StingrayTM导丝，其是较硬质成角导丝，尾端有一个长度为0.18mm直径0.009mm的细针，可以通过该探针使导引钢丝重新进入真腔。研究示成功率高、并发症低[6]。
4 总结 随着科技的发展，介入器械也在不断的进步，只有术者对这些“器具”特性及操作方法熟练掌握，才能提高 CTO 病变介入治疗的成功率。
参考文献 1.Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival[J],JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):380-388 2.Khan MF, Wendel CS, Thai HM.et al.Effects of percutaneous revascularization of chronic total occlusions on clinical outcomes: a mete-analysis comparing successful versus failed percutaneous intervention for chronic total occlusions l[J],Catheter Cardiovasc Interv,2013,2(1):95-107 3.Srivatsa SS,Edwards WD, Boos CM,rt al.Histologic correlates of angiographic chronic total coronary artery occlusions: influence of occlusion duration on neovascular channel patterns and intimal plaque composition[J].J Am Coll Cardiol,1997,29(5):955-963 4.Brilakis ES,Karmpalliotis D, Werner GS,et al.Developments in coronary chronic total occlusion percutaneous coronary interventions:2014 state-of-the-art update[J].J Invasive Cardiol,2014,26(6):261-266 5. Werner GS,Schofer J,Sievert H,et al. Multicentre experience with the BridgePoint devices to facilitate recanalisation of chronic total coronary occlusions through controlled subintimal re-entry[J]. EuroIntervention, 2011,7(2):192-200 6. Whitlow P,Burke N, Lombardi W,et al.Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques: results of the PAST-CTOs(facilitated Antegrade Steering Technique in Chronie Total Occlusions ）trials[J].JACC CardiovascInterv,2012,5(4):393-401
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