我们来说说甲亢,但主要说说妊娠期甲亢。 作者丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华 来源丨医学界内分泌频道 问:妊娠期甲亢有何临床特点,该如何诊断? 答:心悸、怕热、多汗、食欲亢进,甚至甲状腺肿大等这些甲亢的临床症状,在正常孕妇的身上同样可以出现,这无疑给妊娠期甲亢的诊断带来不小的困难。 但是,如果孕妇的体重不随妊娠月数而相应增加,甚至还有下降;或休息时心率超过100次/分,脉压差>50mmHg;或四肢近端肌肉消瘦;或存在眼球突出或胫前粘液性水肿;均高度提示甲亢的可能。 进一步化验甲功,如果血FT3、FT4升高,TSH低于正常,则可确诊为甲亢。 妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重,后5个月症状减轻,分娩结束后再次加重。 问:如何区分“妊娠期一过性甲状腺毒症”和“妊娠期Graves病”? 答:“妊娠期一过性甲状腺毒症”(gestational transient thyrotoxicosis, GTT),又称 “hCG 相关性甲亢”,发生率占孕妇的2~3%。 本病主要发生在妊娠早期,是由于血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平升高,过量的hCG 刺激甲状腺表面的TSH 受体,引起甲状腺毒症(FT4或FT3轻度增高、TSH水平减低),患者常常伴有剧烈恶心、呕吐及脱水。 随着妊娠时间的延长,体内hCG 水平逐渐回落,患者甲状腺功能也逐渐恢复正常。GTT通常不需要抗甲状腺药物治疗,只需针对脱水、电解质紊乱等情况给予对症支持治疗。 “GTT”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化,与真正的病理性“甲亢”(如Graves病)不是一回事,一旦被误诊而错误地服用抗甲状腺药物,很可能导致甲减,对孕妇和胎儿造成危害。 为避免误诊误治,一定要做好两者的鉴别—— 1)一般说来,Graves病患者大都有自身免疫性甲状腺疾病史,主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状,一般不会出现剧烈的呕吐,查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼,TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。如果未经治疗,甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重,不会自己缓解。 2)而“GTT”主要见于孕早期,主要表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状,而甲亢症状相对较轻,患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史,体检甲状腺一般无肿大,TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性,患者甲状腺功能的改变多为暂时性,随着妊娠时间的延长会逐渐恢复正常。 问:甲亢孕妇宜选择哪种治疗方法? 答:甲亢的治疗方法通常分为三种:即抗甲状腺药物(ATD)治疗、手术治疗和放射性131碘治疗。 妊娠期甲亢首选甲状腺药物(ATD)治疗,只有在下述情况下才考虑手术治疗: ①ATD治疗效果欠佳; ②患者对ATD过敏; ③患者心理负担重,过度担心药物对胎儿的副作用,不能做到规律服药; ④患者甲状腺肿大明显、需要大剂量ATD才能控制住甲亢。 由于在孕早期或孕晚期手术容易引起流产,故手术时机一般选择在孕中期(即妊娠4~6个月)。 注意:孕妇甲亢禁用131I治疗,因为放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺,导致胎儿甲状腺破坏,引起胎儿甲状腺肿大及甲减。 问:抗甲状腺药物该如何选用? 答:抗甲状腺药物(ATD)主要有两种:丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑(MMI)。 前者不易通过胎盘,致胎儿畸形的风险较小,缺点是可引起严重肝损害;后者有一定的致畸风险,但肝毒性相对较低,故美国甲状腺学会(ATA)建议,妊娠早期(器官形成时期)首选丙基硫氧嘧啶(PTU),妊娠中、晚期换用他巴唑(MMI)。二者互换比例为:100mgPTU约等于10mgMMI。 使用方法: 起始剂量:丙硫氧嘧啶50~100毫克,每日三次(或他巴唑10~20毫克,每日一次),患者症状控制、甲功正常后要及时减量。 当患者依靠最小剂量的抗甲状腺药物(PTU 50mg/d 或MMI 5mg/d)维持甲功正常数周后,可以停药(但TRAb特别高的患者除外),但为了避免复发,目前多主张维持治疗至妊娠32周~36周。停药后复发或药物减量后病情又加重者,可以再次服用抗甲状腺药物或增加药物剂量。 专家提示: 1)妊娠期间不宜将ATD与L-T4联用,因为这样势必增加ATD的用量,增加抗甲状腺药物毒、副反应发生,加大胎儿发生甲状腺功能减退和新生儿畸形的危险; 2)普奈洛尔与自发性流产有关,可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症,故应慎重使用; 3)服用抗甲状腺药物(ATD)期间,要注意经常化验肝功及血常规,一旦出现白细胞明显减少或肝功损害,要及时停药。
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