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想达到既减少复发，又提高患者的依从性，避免化疗的毒副反应的目的，就一定要记住这三点！ 作者丨湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗 来源丨医学界肿瘤频道 乳腺癌的治疗手段涉及到手术、术后辅助治疗及复发后的解救治疗等多个节点，其治疗是一个“系统工程”，特别强调“全程管理”的理念。 化疗是其中重要一环。 那么如何才能用好化疗这个“生化武器”，达到既能减少复发，又能提高患者的依从性，避免化疗的毒副反应的目的呢？ 一、拟定化疗方案之前，首先弄懂化疗的目的 1. 术前化疗----新辅助化疗 新辅助化疗是指局部晚期乳腺癌病人在手术之前为了降期，将不能手术或者不能保乳的病人通过有效的术前新辅助化疗达到手术或者可以保乳的目的，同时，新辅助化疗也是化疗是否有效的试金石，新辅助治疗后若能达到病理完全缓解意味着较好的远期效果。 那么术前新辅助化疗用什么方案呢？ 笼统的讲 ，几乎所有能够用在术后辅助治疗的方案都可以用于术前的新辅助治疗。根据中国乳腺癌指南 2015 版，可供选择的新辅助化疗方案有： ① 以蒽环类为主的化疗方案，如 CAF、FAC、 AC、 CEF 和 FEC 方案（C：环磷酰胺； A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星； E：表柔比星； F：氟尿嘧啶） ② 蒽环类与紫杉类联合方案，如 A（E）T、TAC（T：多西他赛） ③ 蒽环类与紫杉类序贯方案，如 AC→P 或 AC→T（P：紫杉醇） ④ 其他化疗方案，如 PC（P：紫杉醇；C：卡铂） 化疗方案这么多，遵循什么原则呢？ ① 新辅助化疗方案应同时包括紫杉类和蒽环类药物， HER-2 阳性者应加用抗 HER-2 的药物； ② 根据 2015 年 St,Gallen 共识推荐，luminal A 及 luminal B 亚型的患者通常不建议行新辅助化疗，除非为达到降期保乳的目的；HER-2 阳性者应首选蒽环类药物序贯紫杉类 抗 HER-2（单靶向或双靶向）的药物，紫杉类联合双靶向的曲妥珠单抗和帕妥珠单抗方案也得到大多数共识专家的支持；三阴性乳腺癌的患者优选方案仍为蒽环类药物序贯紫杉类。 2. 术后的辅助治疗 术后的辅助化疗能够减少复发率，提高无病生存时间（DFS），是否需要术后的辅助化疗可以参考以下因素： ① 浸润性肿瘤大于 2cm ② 淋巴结阳性 ③ 激素受体阴性 ④ HER-2 阳性（对 T1a 以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗） ⑤ 组织学分级为 3 级 既然术后辅助治疗的目的是减少复发，那么我们如何根据临床和病理特征来判断复发的风险呢？首先来看 2015 版中国乳腺癌指南上的推荐： 从上表可以看出，淋巴结转移的数目是判断预后的一个很重要的因素，淋巴结转移的数目越多，复发风险就越高。其他影响复发的因素还包括年龄（越年轻，复发风险越高）、肿瘤的大小、内分泌的状况、组织学分级（分级越高，复发风险越高）以及是否有 HER-2 基因的过表达等。 我们临床工作中面对的是病人，同样大小的肿瘤，不同的年龄阶段所采取的化疗方案肯定是不一样的。 著名的乳腺肿瘤科教授江泽飞曾说过一句玩笑而又不失哲理的话，他说一个 83 岁的老太太术后需要化疗，有个医生咨询他可不可以用 TAC，他说，你用了 TAC 可能老太太就真的只能是 83 岁了，而如果你跟她用个单药方案的话，她可能 93 都没有问题的。 玩笑中彰显出智慧，我们既要治病，更要治疗患病的人，不顾身体状况、药物的毒付反应而盲目施治，肯定会适得其反。 3. 复发后的解救治疗或者初始晚期的化疗 面对一个术后复发或者是初始即为晚期的患者。我们的治疗策略应当是本着减轻痛苦，延长寿命，提高生活质量的目的。在以下情况下，可以首先选择化疗。 ① 年龄 <35 岁患者（也即相对年轻，预期寿命还很长，但再复发的风险也高）； ② 疾病进展迅速，需要快速缓解症状； ③ ER，PR 阴性； ④ 存在有症状的重要脏器转移如肺，肝，脑等。 化疗方案的选择可以是多药的联合，也可以是单药的序贯。通常来讲，序贯使用单药能降低患者需要减低剂量的可能性。耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者选择单药序贯化疗。 而需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者则选择联合化疗，与单药化疗相比，联合化疗通常有更好的客观缓解率（ORR）和疾病至进展时间（TTP），然而联合化疗的毒性较大且生存获益有限。因此，还是那句话，因人而异，量体裁衣。 至于具体方案及药物的选择上，推荐如环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶（FAC/CAF）；氟尿嘧啶、表柔比星和环磷酰胺（FEC）；环磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧啶（CTF）；多柔比星、环磷酰胺（AC）；表柔比星、环磷酰胺（EC）；多柔比星联合多西他赛或紫杉醇（AT）；环磷酰胺、氨甲喋呤和氟尿嘧啶（CMF）；多西他赛联合卡培他滨；吉西他滨联合紫杉醇。对于三阴性乳腺癌，可选择吉西他滨加卡铂或顺铂。 而单药包括：蒽环类，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂质体多柔比星；紫杉类，如紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合紫杉醇；抗代谢药，如卡培他滨和吉西他滨；以及非紫杉类微管形成抑制剂，如长春瑞滨、艾日布林。 二、实施化疗方案之前，全面搞清病人的状况 1. 患者基本情况：年龄、月经状况、血常规，重要脏器心、肝、肾功能、有无其他疾病特别是有无心脏病等。 2. 肿瘤特点：病理类型，分化程度，淋巴结状态，HER-2及激素受体状态、有无脉管瘤栓。 3. 其他治疗手段的配合和先后顺序：如术后的放疗，抗HER-2治疗，内分泌治疗及局部治疗等等。 4. 既往化疗方案和获益情况：无化疗间期时间越长，就越可能从既往治疗方案中获益，就越有可能选择既往有效的治疗方案或者药物，从而避免交叉耐药和药物的剂量累及毒性（如蒽环类的心脏毒性）。 三、实施化疗方案之后，及时评定化疗的疗效 化疗方案拟定及实施治疗之后，及时评定化疗的疗效和副反应是全程管理的重要一环，“效不更方”、“ 避害趋利”。 总之，乳腺癌的化疗是一个复杂的过程，只有本着对病人高度复杂的态度，全面的把握病情，因人、因时而异，才有可能舞好这把“双刃剑”！ 参考文献 ： 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版） （本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）
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