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几十年来，产科医师和助产士通常使用Friedman于1954年提出的产程图来协助分娩管理。几十年过去了，最近一些反映自然产程变化的循证医学研究结果陆续发表，一致的结论是Friedman产程图已经不适合当今的产科临床，建议废弃。美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）和美国妇产科医师协会（ACOG）联合推荐使用新的产程进展标准来管理产程。为此，我们倡导在我国产科工作中推广使用正常产程和和程异常的新标准。 分娩（labor）是指规律性子宫收缩导致宫颈容受、宫口进行性扩张，伴随胎儿的下降及娩出。现越来越多的专家，包括《威廉姆斯产科学》（第23版），均建议将产程异常最好描述为“产程延长（protraction disorders,即低于正常进度）”或“产程停滞（arrest disorders,即进展完全停止）”。正常分娩的评判面临3个问题：（1）临产时间的确定；（2）衡量产程进展有是否正常的标准; （3）影响分娩进程的三大困素（产力、产道、胎儿）的评估。 一、正常分娩的三个阶段 第一产程：自规律宫缩开始至宫口开全（10cm），包括潜伏期和活跃期。潜伏期以宫口缓慢开张为特征，而活跃期以宫口快速开大为特征。（每小时至少扩张1cm）。第二产程：宫中开全后至胎儿娩出（国外有不少产科机构将第二产程又分为被动期和活跃期）。第三产程：胎儿娩出后至胎盘娩出。Friedman产程图有3个要点：（1）第一产程潜伏期至活跃期的拐点大约位于宫口扩张3-4cm时；（2）活跃期时正常宫口扩张的最低速度：初产妇为1.2cm/h，经产妇为1.5cm/h；（3）第二产程延长的诊断分别为初产妇≥3h和经产妇≥1h。 几十年来，该标准被用于评估和管理产妇的分娩进程发挥了一定作用。然而，在产科和麻醉实践中发现，随着人类社会的发展，婚育年龄推迟、孕妇体质量增加、胎儿体质量增大，导致分娩的自然过程发生了变化；按Friedman产程标准管理产程，大量增加了产科干预如人工破膜、硬脊膜外阻滞、缩宫素的广泛使用和器械助产的滥用等。近年来，几项旨在建立当今孕产妇分娩曲线的大样本量研究结果陆续发布，推出了反映当今孕产妇正常分娩进程的新标准，或新阈值。 二、第一产程的研究 Zhang等通过1个安全协作组获得了62415例产妇正常分娩的数据，这些数据是回顾性分析美国19个医疗中心的电子病历，条件为单胎头位、自发性临产、顺产、母儿结局良好。Zhang等创建的新产程标准与Friedman产程标准比较，有以下变化：（1）新产程标准表现出潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式，宫颈扩张曲线呈逐渐上升，平滑缓慢。50%以上产妇宫口扩张至5~6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h；（2）活跃期宫口急剧扩张的起始点（拐点）常常在宫口扩张≥6cm以后；（3）没有发现活跃期晚期即宫口由9cm扩张至10cm阶段出现明显的减速现象。其他研究者（如日本）新构建的产程标准出同样发现了类似的变化。 近年的数据已经清楚地表明，宫口3~6cm之间时，最小扩张速度比Friedman产程标准描述的（至少1.2cm/h）慢得多。活跃期最慢的5%的产妇宫口扩张速度仅为0.45~0.70cm/h（初产妇）或0.50~1.10cm/h（经产妇）。 无论是初产妇或经产妇，从4cm扩张至5cm需要6h以上，从5cm扩张至6cm需要3h以上；超过6cm后，无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度才会加速起来，一旦宫口扩张≥6cm，临床上可认为进入活跃期。见表1。 1998年，Peisner和Rosen研究了进入活跃期时的宫口扩张情况，得出结果，如果以宫口扩张4cm为活跃期起点，50%的产妇都没有进入；只有宫口扩张至6cm，产妇才全部进入了活跃期。NICHD、SMFM和ACOG均一致推荐6cm作为宫口扩张活跃期的起点。 三、第二产程的研究 Zhang等研究发现，硬脊膜外阻滞产妇第二产程中位持续时间及第95百分位时间分别为：初产妇1.1 h、3.6 h，经产妇0.4 h、2.0 h；没有采用硬脊膜外阻滞产妇中位持续时间及第95百分位时间分别为0.6 h、2.8 h和0.2 h、1.3 h（表1）。引产、妊娠期糖尿病、子痫前期、胎儿大小、绒毛膜羊膜炎、第一产程持续时间、产妇身高均会影响第二产程时间的长短。 四、引产产妇的产程变化 引产产妇潜伏期（宫口扩张＜6 cm）宫口扩张1 cm所需要的时间比自然临产者明显延长，甚至可耗费数小时。初产妇宫口自3 cm扩张至4 cm的中位时间（第95百分位时间）为引产者1.4 h（8.1 h）和自然临产者0.4 h（2.3 h），从4 cm扩张至5 cm的中位时间（第95百分位时间）为引产者1.3 h（6.8 h）和自然临产者0.5 h（2.7 h），从5 cm至6 cm的中位时间（第95百分位时间）为引产者0.6 h（4.3 h）和自然临产者0.4 h（2.7 h）；从6 cm扩张至10 cm，引产者和自然临产者的所需时间相近，都非常迅速。 五、产程延长和产程停滞的诊断 1.第一产程：（1）活跃期延长：根据新产程标准，无论产次，正常分娩宫口扩张从4 cm到5 cm可超过6 h，从5 cm至6 cm可超过3h。宫口扩张的速度低于新产程标准可诊断为产程延长。（2）活跃期停滞：NICHD、SMFM和ACOG的推荐标准，现已被广泛认同并使用，活跃期停滞的诊断标准为：破膜后，宫口扩张≥6cm，宫缩良好但宫口停止扩张≥4 h；如宫缩乏力，宫口停止扩张≥6 h。 2.第二产程：第二产程延长，既往诊断第二产程延长为初产妇第二产程≥2 h（硬脊膜外阻滞者≥3 h），经产妇第二产程≥ 1 h（硬脊膜外阻滞者≥2 h）。然而，新产程标准表明，顺利阴道分娩的产妇第二产程大部分均超过以上的时间标准。第二产程延长的诊断标准NICHD、SMFM 和ACOG 的推荐，现已被广泛认同并使用，即：初产妇，第二产程≥3 h（硬脊膜外阻滞者≥4 h），产程无进展（胎头下降、旋转）；经产妇，第二产程≥2 h（硬脊膜外阻滞者≥3 h），产程无进展（胎头下降、旋转）。 3.关于诊断标准的演变，归纳为3点最大的变化：（1）宫口还没有扩张至6 cm，不能认为产妇已进入了活跃期。（2）正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5 cm/h。（3）应用硬脊膜外阻滞的产妇，新产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过4 h，经产妇不超过3 h。 作者：漆洪波 杨慧霞 段涛 |
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