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常规外照射治疗鼻咽癌时，由于腮腺受到高剂量照射，功能受到严重损害，唾液分泌量下降，导致口干等常见并发症，严重影响患者生活质量，保护腮腺功能成为鼻咽癌患者治疗中的一个目标。海南医学院第一附属医院放疗科卢彦达 腮腺功能损伤程度与受到的照射剂量呈正相关，三维适形和调强放射放射治疗在剂量学上的优势，使得腮腺得到保护成为可能。目前有较多的文献研究腮腺功能剂量—效应关系及调强适形放射治疗对腮腺功能保护的相关结果报道。临床上可以观察到在常规放射治疗第1周，腮腺的分泌量可以下降50%。全腮腺受到照射剂量在25Gy~30Gy时，腮腺分泌量会明显下降，超过40Gy以上，腮腺分泌量将非常有限。 Nishioka 等报道三维适形和常规放射治疗对腮腺功能影响的非随机对照结果，三维适形放疗与常规放射治疗比较，能够降低1/3的受量，40%的患者没有或只有轻度口干，常规组所有患者都有中到重度口干。Eisbruch 等分析了头颈部肿瘤适形/调强放射治疗对腮腺的保护作用，分析了剂量—腮腺体积—功能的关系，腮腺平均剂量小于等于24Gy（非刺激条件）或小于26Gy（刺激条件下）时， 腮腺大部分功能得以保护而且随放疗后时间推移而持续恢复，非刺激条件下腮腺分泌量平均可恢复到照射前的76%， 刺激条件下腮腺分泌量平均可恢复到照射前114%。相反，如果超过此阈剂量，腮腺分泌量将很难恢复。在阈剂量水平以下，唾液分泌量不会因为平均剂量升高而降低。部分腮腺受照射时，腮腺功能保全的阈剂量不同，当受照射腮腺体积为：67%、45%和24%时，阈剂量分别为15Gy、30Gy 和 45Gy。根据正常组织并发症概率模型推算的TD50/5 为28.4Gy。 Munter等定量分析头颈部肿瘤调强放射治疗后腮腺功能保护和剂量的关系，作者认为，当腮腺平均剂量高于26Gy或30Gy时， 照射前后腮腺相对分泌量变化很大，当以照射后腮腺分泌量下降50%和75%为观测指标时，剂量—效应曲线显示，腮腺分泌量下降50%出现概率的腮腺照射剂量分别为34.8±3.6Gy和40.8±5.3Gy。Chao 等分析了41例头颈部肿瘤患者腮腺受到照射剂量与功能的关系，腮腺受到的剂量从2Gy到71Gy不等，根据不同的数学模型推算，作者认为刺激后腮腺分泌量呈指数下降关系，下降速率为1Gy腮腺平均剂量下降4%。因此，如果双侧腮腺平均剂量小于16Gy,至少会保存治疗前腮腺分泌量的50%，如果平均剂量为32Gy，只能保存治疗前腮腺分泌量的25%。Bussels等分析了16例头颈肿瘤患者采用腮腺功能保全照射技术后，采用单光子发射断层扫描技术检测腮腺照射前后功能变化，并分析其与照射剂量的关系，作者发现，即使腮腺只受到10Gy~15Gy照射，腮腺分泌量可以下降50%左右，照射后7个月，腮腺分泌量下降50%的剂量为22.5Gy。作者认为在临床实践中，应该尽量使腮腺受到的剂量低于阈值22.5Gy。 由此看出，多数作者认为，要保护腮腺功能，腮腺平均剂量需要控制在16Gy~26Gy以下。也有作者报道较高剂量也能保护腮腺功能，Kwong 等报道了30例早期鼻咽癌（T1N0~1M0）调强放射治疗对腮腺功能的保护情况，GTV的处方剂量为68Gy~70Gy/34F，PTV 64Gy~68Gy，腮腺平均剂量为38.8Gy。19例患者在放疗前、放疗后2个月，6个月，12个月，18个月，24个月分别测定总的刺激性唾液分泌量（SWS）和刺激性腮腺分泌量(SPS)， 调强放射治疗后1年时，47.1%患者的SPS和60%患者的SWS恢复到放疗前至少1/4以上的水平，放疗后2年，该比例上升至71.4%和85.7%，唾液腺的pH值和缓冲能力也随时间恢复。吴式琇等报道38例鼻咽癌调强放射治疗的结果表明，调强放射治疗能够使健侧腮腺的平均剂量为23Gy, 实际腮腺功能测定显示健侧腮腺功能在治疗前后无明显变化。 这些研究对目前调强放射治疗时腮腺处方剂量的规定有一定的指导意义， RTOG-0225方案对腮腺处方剂量的规定是平均剂量小于26Gy（至少在一侧腮腺满足要求），或者两侧腮腺总体积中至少20ml小于20Gy ，或者至少 50%的腮腺剂量小于30Gy （至少在一侧腮腺满足要求）。中国医学科学院肿瘤医院对腮腺的要求是50%腮腺体积剂量小于35Gy。 |
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