|
好消息 之前有很多小伙伴建议我们成立泌尿系统肿瘤群，经过慎重考虑，我们响应大家号召，组建了肿瘤医学论坛-泌尿系统肿瘤群。如果有兴趣的小伙伴尽管进来壮大队伍 PS：本群为实名认证群，仅限医生、仅限医生、仅限医生！添加小编微信chunhua44，说明加群，实名认证后就可以啦！
鼻咽癌调强适形放疗的晚期损伤 赵充 郑颖洁 中山大学肿瘤防治中心放疗科
放射治疗损伤是指正常组织器官在放射治疗过程中被一定剂量射线照射后所发生的结构和功能的异常改变。临床上一般将发生于放疗过程中及放疗结束后3个月内的损伤定义为急性损伤，而出现在放疗后3个月以上直至数年的损伤称之为晚期损伤。鼻咽部位于头颅中央，由于鼻咽癌极易侵犯周围正常组织及发生颈部淋巴结转移，因此，其邻近的脑干、颞叶、视神经、视交叉、耳、颞颌关节、唾液腺以及颈部脊髓、皮肤和皮下组织等常常需要被包括在照射的范围内从而极易发生放射损伤。文献报道，鼻咽癌常规放疗后较为常见的晚期损伤有颞叶坏死、听力下降、张口困难、口干、颈部皮肤萎缩及瘢痕样改变和皮下组织纤维化等，其中3～4级损伤发生率高达20%以上，部分患者会发生脑干、脊髓的严重损伤，甚至发生致死性损伤。 神经系统晚期损伤 鼻咽癌患者IMRT治疗后神经系统的晚期损伤以颞叶损伤的发生率最高，大约为0.2%～13.6%，其中3级以上的损伤在1%以下；其次为颅神经损伤，发生率约1.5%～6.0%，大多表现为轻度损伤（1～2级），仅一项研究发现有0.96% 的患者发生3级以上损伤；脑干晚期损伤发生率在1.2%以下，均为1～2级损伤；未见脊髓晚期损伤的报道。 颞叶损伤 颞叶损伤主要表现为颞叶的水肿和坏死，一般通过患者的神经系统症状及脑部影像学检查诊断。中山大学肿瘤防治中心对IMRT治疗后鼻咽癌患者的长期随访资料显示，颞叶晚期损伤发生率约为4.3%～13.6%，其中位潜伏期为30～36.85月，最长潜伏期达到56月；随着IMRT结束后时间的延长，其发生率逐渐增加；T早期（T1～2）患者发生率较低（≤2.1%），T晚期（T3～4）患者发生率明显增加，尤其是T4患者，发生率高达13.4%～52.6%；颞叶损伤与治疗模式相关，接受联合铂类药物化疗患者的发生率明显高于接受单纯IMRT患者。此外，Su等通过对870例接受IMRT治疗的初治鼻咽癌进行剂量学分析发现，颞叶受照射≥40 Gy的颞叶体积百分比和≥40 Gy的颞叶绝对体积是放射性颞叶坏死的独立预后因素；该作者提出IMRT治疗中颞叶＜10%总体积或绝对体积＜5 cc照射剂量超过40 Gy相对较安全。 颅神经损伤 颅神经损伤分为直接损伤和间接损伤，直接损伤为颅神经受到高剂量照射引起，间接损伤则多为放疗后神经周围组织纤维化瘢痕压迫所致。由于现有报道中IMRT后颅神经损伤的发生率较低，大多数文献未具体描述发生损伤的颅神经的组别，亦缺乏详细的临床资料和相关剂量学研究的报道，因此难以判断其发生的原因及其影响因素。 脑干损伤 目前仅有中山大学肿瘤防治中心的资料显示鼻咽癌IMRT后2例治疗前局部晚期病例发生脑干晚期损伤，同样由于缺少剂量学分析资料，其发生原因亦无法判断。 非神经系统晚期损伤 听力损伤 耳的放射性损伤主要表现为听力损害，包括感音神经性听力损害（SNHL）和传导性听力损害。文献报道IMRT治疗后鼻咽癌患者听力损伤的发生率差异较大，为3.2%～91.2%，其原因可能与各研究临床病例分期组成差异较大有关。尽管大多数听力损伤均在1～2级之间，但值得注意的是，在局部晚期病例所占比例较多的临床研究中，听力损伤发生率明显较高，最高为91.2%，甚至3～4级损伤达到7.5%～17.2%。 Wang等对82例分别接受IMRT和常规放疗的鼻咽癌患者中耳腔和咽鼓管峡部受照剂量进行了分析，并比较了两组患者放疗前后纯音听力和声阻抗检测的结果，结果显示，接受IMRT的患者中耳腔和咽鼓管峡部的平均受照剂量显著低于接受常规放疗患者，其放疗后纯音听力和声阻抗恶化的病例亦明显低于接受常规放疗的患者；进一步分析发现，当中耳腔的剂量限制在34 Gy以下，咽鼓管峡部的剂量限制在53 Gy以下时，能有效地减少放疗后分泌性中耳炎，从而防止听力损伤发生。Lee等对1994-2010年在香港接受IMRT和常规放疗的鼻咽癌患者进行了回顾性分析，结果发现，IMRT治疗后患者发生3级以上听力损伤的例数明显多于接受常规放疗的患者。进一步对接受两种不同技术放疗的病例进行分析发现，接受IMRT的患者T晚期病例数明显多于接受常规放疗的患者，其放疗剂量及接受化疗的例数也明显高于常规放疗的患者。该结果提示，T晚期、较高的放疗剂量以及合并顺铂化疗可能会导致严重的听力损伤增加。 颞颌关节损伤 颞颌关节的损伤主要表现为张口困难，多因放射引起关节的纤维化导致。颞颌关节的解剖位置使其在鼻咽癌常规放疗中不可避免地受到较高剂量照射，因此常规放疗后张口困难的发生率较高，3级以上的损伤高达7%。由于IMRT技术可明显降低颞颌关节受照剂量，因此颞颌关节损伤的几率明显下降，张口困难的发生率仅为3.0%～7.4%，其中绝大部分为1～2级。Chen等对接受IMRT并随访5年以上的211例初治鼻咽癌患者颞颌关节损伤进行了前瞻性研究，结果1～2级张口困难的发生率仅为5.7%，未发现3级以上张口困难；患者放疗后门齿距的变化一般在放疗后1年趋于稳定；进一步研究显示，放疗前门齿距较小的患者放疗后发生张口困难的风险较高，其中＜40.5 mm的患者比>40.5 mm的患者发生几率高5.4倍。 唾液腺损伤 唾液腺损伤主要表现为口干。文献报道，鼻咽癌患者IMRT放疗后口干的发生率大约39.5%～88.1%，绝大部分表现为2级或以下；口干的程度随IMRT后时间的延长逐渐减轻，部分患者可完全恢复。Zheng等对接受IMRT±化疗后随访超过5年的208例患者的口干情况进行了分析，结果口干的发生率为40.9%，其中1级和2级口干分别占88.2%和11.8%，未发现3级或以上口干病例；患者口干的程度在放疗后1～4年中逐渐减轻或恢复，至第4年后趋于稳定。实际上，分泌唾液的腺体包括腮腺、颌下腺、舌下腺及其他一些小涎腺，腮腺分泌的唾液量约占总唾液量的80%。Kam对早期鼻咽癌（T1-2bN0-1M0）患者进行的前瞻性研究发现，虽然IMRT明显减少了腮腺的平均照射剂量，且放疗后1年和放疗前腮腺流量比率以及总体唾液腺流量的比率均高于常规放疗，但以患者主观感觉为主的平均口干评分与常规放疗并无显著差异。该研究结果提示，虽然IMRT使腮腺的功能得到了较好的保护，但颌下腺和其他的小涎腺的保护同样值得重视。 其他晚期损伤 鼻咽癌IMRT后的晚期损伤还包括甲状腺、垂体、视神经以及颈部皮肤、肌肉等器官的损伤，但由于目前报道极少，发生情况尚待进一步观察。 小结与展望 因为鼻咽癌广泛使用IMRT的时间不长，临床研究缺乏，所以对其周围正常组织器官的晚期损伤尚无法进行准确、客观、全面地评价。初步的临床资料显示，与常规放疗相比，IMRT能有效地降低鼻咽癌患者的晚期毒性；但需要注意的是，对于肿瘤侵犯范围较大的局部晚期患者，部分组织器官的晚期损伤可能会因为采用同期加量放疗的IMRT技术而增加。目前，IMRT已经成为鼻咽癌的首选治疗技术，但由于其周围的正常组织结构会受到与常规放疗不同的非均匀性照射，因此准确地勾画靶区、制定个体化策略、建立新NTCP模型和TD5/5、TD50/5标准，对于达到最大限度杀灭肿瘤细胞同时最大限度地保护正常组织的最终目的至关重要，需要我们持续不断地研究和关注。 |
|
|
，希望大家躁起来，进来积极发言哈！
