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1 引言 近年来，医院“一卡通”发展迅速，各大医院纷纷发放院内就诊卡，而且大多采用非实名方式，导致人手数张甚至数十张各种医院的就诊卡，不但造成卡资源的大量浪费，而且非实名就诊卡关联的大量门诊诊疗信息无法进入居民电子健康档案，重复办卡、排队缴费，还增加了患者的门诊逗留时间。为解决上述问题，提高全市卫生信息化服务水平，青岛市吸收“银医合作”模式经验，采取市卫生计生委与银行合作的方式，搭建了区域诊疗“一号通”平台，实现青岛市范围内跨医疗机构身份识别、预约挂号、诊间结算、检验检查结果查询“一号”通行。 区域诊疗“一号通”是指就诊者在区域范围内就诊过程中，以实名制为基础，以社会保障卡和区域诊疗卡为载体，以二代身份证号为核心，通过信息技术手段在医院、市级平台、社保部门和银行间传递就诊者的相关信息，通过医院内部的自助设备、全市统一的“惠医”App、“健康青岛”微信服务号等向就诊者提供自助式服务。 2 平台设计 平台总体架构分为互联网用户层、市级数据中心业务层和联网医院业务层三部分（见图1）。互联网用户层：通过互联网和移动互联网向用户提供自助式服务，用户通过网站、手机App、微信服务号等方式获得服务，可以查看青岛市范围内联网医院信息、预约、挂号、预交金账户充值、缴费、查看检查检验报告（见图2）；市级数据中心业务层：与互联网用户层之间通过防火墙等安全设备隔离，与联网医院业务层之间通过前置机和卫生数据采集交换一体机隔离，区域诊疗“一号通”平台的核心部署在其中，包括：健康账号管理系统、号源池管理系统、预交金管理系统和健康档案管理系统；联网医院业务层：医院内部HIS、LIS、PACS等系统以及院内自助机，通过前置机中的前置网关软件与市级数据中心业务层的区域诊疗“一号通”平台的核心系统发生交互。 图1 平台架构图 图2 自助机和手机端功能图 前置机采用“双机软负载”方式，物理上有两台前置机（这里称为前置机A和前置机B），每台前置机上均部署了一套前置网关软件，通过Nginx做软负载均衡器对HIS和自助机提供前置网关服务，当前置网关软件有升级需要时，通过软负载可以在升级前置机A上的前置网关软件时，前置机B上的前置网关软件对HIS和自助机提供服务，当前置机A升级完成后，切换到前置机A对HIS和自助机提供服务，再升级前置机B，从而保证了对HIS和自助机提供服务的连续性。 前置网关软件与HIS和自助机的通信采用WebService请求-应答模式，医院HIS和自助机开发商根据前置网关软件接口文档完成接口开发，调用区域诊疗“一号通”接口完成新用户注册、区域诊疗卡发卡、预约挂号、预交金帐户充值、缴费、检查检验报告单状态推送等业务；同时，医院HIS开发商按照区域诊疗“一号通”统一要求提供WebService接口供前置网关调用，实现互联网用户层对HIS检查检验报告的主动调阅。 前置网关软件支持自动和手工切换至脱机模式，当市级数据中心业务层与联网医院业务层之间的双线路网络全部中断时，前置网关软件自动切换至脱机模式，医院HIS和自助机在脱机模式下仍然能够完成新用户注册、发卡、挂号和缴费等功能，保证了院内的正常就诊秩序，仅预交金充值和消费暂时不可用，当网络恢复后，前置网关自动将脱机产生的数据同步到市级数据中心。 卫生数据采集交换一体机的核心是医疗服务信息数据采集软件，包括数据抽取、标准化处理、清洗校验、数据分析和数据统计等功能，医院方提供HIS、LIS、PACS、EMR等数据库的只读用户权限后，无需医院进行编码开发，卫生数据采集交换一体机即可按照区域诊疗“一号通”平台要求，将居民在医院就诊后产生的电子处方、电子病历、检验报告和影像报告等实时性要求相对不高但数据量大的诊疗数据，每天定时采集交换至市级数据中心，从而保证了市民对本人全流程健康档案信息的调阅。 市级数据中心业务层与联网医院业务层之间实时性要求较高的通信通过前置机交互，实时性要求不高的数据通过卫生数据采集交换一体机定时交换，既保证了全流程健康档案信息采集的完整性又不会对前置机造成太大压力。 3 平台功能 3.1 建档发卡 区域诊疗“一号通”平台基于二代身份证号为就诊者创建健康档案账号，有社会保障卡的就诊者首次在医院自助机上使用社保卡时，自助机读卡器读取二代社保卡卡内身份证号和姓名，后台自动完成建档；无社会保障卡的就诊者首次就诊时在自助机上通过读取本人二代身份证进行建档，建档完成后，自助机发放区域诊疗卡，卡介质采用8KBits EEPROM非接触式IC卡(符合MIFARE标准)，简称M1卡，卡内写入二代身份证号和姓名，所有扇区一次性加密存储，既支持离线读取又在一定程度上保证了身份信息的安全；既无社保卡又无身份证的特殊人群（如：儿童）可以使用监护人二代身份证在自助机上建档，办理“特殊人群区域诊疗卡”；三无人员（无身份、无家属或单位、无经济来源的病人）可以通过人工窗口建档，办理“区域诊疗卡临时卡”，临时卡不能预约、不能进行预交金充值、不支持诊间结算，在自助机上只能进行当日挂号和使用银联卡进行缴费，支持在联网医院跨院使用，支持后续通过人工窗口提供患者本人有效身份证的方式进行身份核实及补齐相关信息转为正式区域诊疗卡；因二代身份证不支持挂失且诊间使用极易丢失，区域诊疗“一号通”平台不鼓励医院端支持二代身份证做就诊卡。 3.2 预约挂号 就诊者可持社保卡或区域诊疗卡在院内自助机上进行分时段预约挂号，所有预约号全部精确到分钟，基本解决了传统预约后须二次确认、重新挂号、排队等问题，也可以通过手机App、微信服务号等途径操作，所有途径号源共享，全市号源集中到市级号源池，集中方式分为两种：一种是医院预约号源池完全基于市级号源池；另一种是医院保留院内号源池，通过市级号源池统一接口将院内号源完全同步到市级号源池。就诊者选择医院、科室和医生后，系统显示该医生7日内可预约号源供就诊者选择。就诊者选择并确认后，系统发送取号密码至就诊者手机，就诊者可在预约日当天凭该密码在院内自助机上取号。当日挂号功能类似预约挂号，就诊者挂号后直接进入医院排队叫号队列。 3.3 充值缴费 每位就诊者的健康档案账号后台还分配了一个预交金账户，就诊者可以通过自助机以现金或银联卡方式向预交金账户内充值，区域诊疗“一号通”平台预交金管理系统集中管理全市各医疗机构预交金，提供统一的数据接口对医院内信息系统和自助机提供服务，预交金支持跨院使用、清退；在院内发生的所有缴费内容均支持通过社保卡个人账户金账户、银联卡或预交金账户在自助机上进行自助缴费；社保卡个人账户金账户和预交金账户支持费用发生地实时结算；凭社保卡或区域诊疗卡到服务台可打印发票；通过移动端可查询本人健康档案账号下的所有充值缴费交易流水。 3.4 健康档案查询 就诊者可以通过自助机或移动端实时查询本人健康档案账号下的所有检验、检查结果，就诊者在区域范围内联网医院的电子病历、处方等就诊信息在当日晚间上传至市级平台，与就诊者的健康档案随访、查体等公共卫生服务信息汇总形成“全流程”的居民电子健康档案。 4 应用效果 区域诊疗“一号通”平台自2015年7月底上线运行，截至2016年10月底，全市共有14家二级以上公立医院接入，健康档案账号累计注册超过210万，越来越多的医院主动申请接入，已经接入的医院普遍反映传统就医流程得到了改善，医院节省了大量人力物力，市民在医院看病时的效率比之前有显著提高。以青岛市妇女儿童医院为例，据统计，患者到达医院到完成诊疗后离开医院在医院内的逗留时间从接入平台前的平均3小时缩短为平均45分钟（预约方式）和平均2小时（非预约方式）；患者平均挂号时间从15分钟缩短为2分钟；患者平均缴费排队时间从10分钟缩短为1分钟；患者在医院内重复排队次数从平均5次减少为平均2次；医院内人工窗口数量从37个减少为9个；医院内专门的收款人员从67人减少为24人。 5 结语 区域诊疗“一号通”平台上线运行一年多，充分体现了我市卫生信息化建设“便民、惠医、助政、兴业”的工作方针，医院内部就医流程得到优化，门诊效率大幅度提升，医院内各种排队问题基本消除，缓解了群众的就医难问题，降低了医院的人工成本，提升了区域范围内的医疗卫生管理水平，为健康大数据等行业发展和应用奠定了坚实基础。在互联网+医疗健康蓬勃发展的大背景下，随着联网医院的不断增多和系统功能的不断完善，区域诊疗“一号通”平台必将为医疗普惠，健康民享的目标发挥更大作用。 （来源：《中国数字医学》杂志2017年第4期，作者及单位：朱颖靓 李志荣 孙勇 王海宁，青岛市卫生计生发展研究中心） |
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