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作者：马新发 关春爽 来源：中华全科医师杂志2014年4月第13卷第4期262-264页 强直性脊柱炎( ankylosing spondylitis，AS)是一种以中轴关节受累为主的慢性、进展性、非特异性炎症性病变，可不同程度累及全身各器官。病因不明，但一般认为由遗传因素和环境因素相互作用所致。90%的患者人类白细胞抗原( HLA)-B27为阳性，10%的患者为阴性。起病大多缓慢、隐匿，男性多见，以20 - 30岁为发病高峰，16岁之前发病者为幼年型AS( juvenile ankylosing spondylitis，JAS)。典型症状为腰骶部疼痛不适，晨僵、活动后减轻，逐渐向上蔓延；肋椎关节受累，胸廓活动受限；外周关节疼痛和功能障碍，主要侵犯髋关节和肩关节。JAS更容易侵犯周围关节，甚至首发症状为外周关节． AS是血清阴性脊柱关节病中的一种。血清阴性关节病指血清类风湿因子阴性而HLA-B27阳性的关节炎症性病变，常并发脊柱炎。本组疾病还包括Reiter综合征(Reiter'ssvmlrome，RS)、银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)、反应性关节炎( reactive arthritis，ReA)、炎症性肠病性关节炎( arthropathy of inflanlmatorv bowel disease，IBD)、未分化脊柱关节炎和幼年慢性关节炎等。 AS诊断主要依据临床表现、实验室检查及影像学检查，其中影像学检查是主要诊断依据。影像学检查主要包括X线平片、CT、MRI及核医学检查，目前应用最广泛的是X线平片、CT、MRI。在实际工作中，由于X线平片检查能在基层医院广泛开展，检查费用低，检查方法简便易行，故平片是首要检查方法，是必不可少的检查方法之一。 骶髂关节一般为最先受累的部位，摄X线平片采用骶髂关节俯卧位正位片。骶髂关节病变一般于下1/3处开始，多呈双侧、对称性；关节滑膜局灶性淋巴细胞和浆细胞聚集，关节囊滑液增多，纤维成分增加，滑膜增厚，增生血管翳覆盖关节软骨表面，软骨细胞坏死、软骨破坏、剥脱，纤维组织增生、炎症反应等修复反应交替进行，增生的肉芽组织替代关节软骨下骨或关节软骨。 早期X线平片表现为关节周围轻度骨质疏松，关节面模糊，关节面下小囊变，以髂骨面表现明显，关节间隙正常或假性增宽（图1）；中期为关节软骨破坏，关节间隙宽窄不一，关节面不规则，呈毛刷状或锯齿状改变，骨质硬化，骨密度增高（网2）；晚期关节间隙消失、骨化，形成骨赘，最终关节纤维性或骨性强直（网3）。病变白下而上发展，累及腰椎、胸椎、颈椎，最终发展至全脊柱。附着点病变初期为淋巴细胞、浆细胞及少量多核白细胞浸润，炎症过程中引起附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿及造血细胞消失，进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成，在此基础上，又发生新的附着点炎症、修复，多次反复，可出现椎体方形改变，韧带骨化：椎体前缘上、下角骨破坏，使椎体前缘凹面变直呈“方形椎”，炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化，出现平行脊柱的韧带骨赘，形成“竹节椎”晚期，骨突关节囊、黄韧带、棘问及棘上韧带均可骨化；广泛的骨化使脊柱强直，且其强度下降，轻微外伤即可导致骨折：方形椎及竹节椎是AS特征性表现（图4、5）：累及颈椎时，可出现寰枢椎半脱位肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部可见羽毛状骨化，伴有局部骨皮质虫蚀样破坏，其常见发病部位为坐骨结节、髂嵴、股骨粗隆、脊柱棘突和跟骨结节等。髋关节是最常受累的周围关节。JAS可首先累及髋关节或膝关节，随后侵犯骶髂关节和脊柱。髋关节炎多为双侧对称，表现为关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。 尽管X线检查方便易行，费用低，但X线检查敏感性低，骶髂关节解剖结构复杂，有重叠干扰，常在临床症状出现若干年后才有影像表现。 CT为断层影像，可以消除X线片重叠的影响；分辨率较高，flr以发现X线平片上不能发现的轻微变化根据CT表现，骶髂关节炎可分为5级：0级：正常（图6）；I级：可疑，关节面模糊，局限性骨质疏松（图7）；Ⅱ级：轻度，表现为轻度骨质破坏及关节面下小囊变，多见于关节中下部（图8）；Ⅲ级：中度，表现为软骨下骨质明显骨破坏和弥漫性骨质硬化，父节而呈毛刷状或锯齿状改变，囊变明显增多，关节问隙不规则狭窄或宽窄不一（图9）；Ⅳ级：重度，关节呈严重骨质破坏，火节问隙消失，关节强直（图10）。 CT还可观察脊柱小关节、韧带的病变，以腰椎多见，CT可显示椎问小关节的骨侵蚀、锥板的侵蚀及椎体的变形出现关节突关节间隙消失、模糊，椎板被侵蚀后可出现硬膜囊的膨出。椎体边缘的韧带出现骨化，形成骨桥 MRI时AS早期诊断较X线平片及CT更准确，是检查骶髂关节炎最敏感、最具特异性的手段。MRI可以直接显示软骨异常，包括软骨信号强度和形态异常改变。软骨异常为诊断早期骶髂关节炎较为可靠的征象软骨破坏后可出现软骨下骨侵蚀，早期位于髂骨侧骨皮质，随后侵蚀灶逐渐增多、变大，可累及骶骨侧骨皮质骶髂父节间隙血管翳为长 Tl长T2信号，明显强化，与侵蚀灶相延续（图11~13）平扫和增强扫描可以lO0%诊断出炎症，并可根据强化的程度来判断病变的活动性，是最敏感的影像学方法关节滑膜增厚和积液，关节积液呈长Tl长T2信号，增强后滑膜可以强化，关节软骨水肿，关节面周围骨髓长T1长T2信号。骨折常出现在胸腰段脊柱，椎体前缘有压缩表现，并可出现硬膜外血肿和引起脊髓的压迫。 本病需与多种疾病相鉴别。 多发生于病变晚期，双侧不对称，常伴有广泛的骨质疏松，血清类风湿因子阳性。 常累及单侧关节，主要表现为关节面和相邻骨质破坏、颗粒状钙化或死骨以及软组织内脓肿形成，骨质硬化不明显。 椎体边缘有唇状骨赘，以横向走行为主，无椎旁韧带钙化，骶髂关节不受累。 累及脊柱和骶髂关节较少，病灶不对称，常形成与脊柱垂直的骨赘，临床上发现皮肤银屑病、泌尿系的感染有助于诊断。 |
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