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请在本公众号检索栏键入“达人”可调阅本年度达人靓照！ 作者：福建医科大学附属协和医院 神经内科 邹漳钰 男，48岁，四肢麻木10天，无力3天。初为双足、双手麻木，走路踩棉花感，此后逐渐出现双小腿、双臂麻木；3天前出现双上肢无力，尤其抬高时明显，双下肢无力，下蹲站起困难，行走不稳。既往史无特殊，发病前无感冒、腹泻病史。父母健在，否认遗传病家族史。 内科查体：全身淋巴结未及肿大，心肺阴性，肝脾肋下未触及。专科查体：神清，言语清晰，对答切题，定向力、记忆力和计算力正常，颅神经未见阳性体征，颈软，四肢肌肉未见明显萎缩，双上肢近端肌力4级，远端肌力5-级，双下肢近端3级，远端4级，四肢腱反射未引出，双侧病理征阴性，双肘及双膝以下音叉振动觉、针刺觉减退。 定位诊断思路见下图: 定性诊断思路如下： 肌电图检查结果： 神经传导测定结果如下： 左尺神经运动传导测定肘下-腕节段见传导阻滞和波形离散 针极肌电图双侧第I骨间肌、胫前肌、腓肠肌未见正锐波和纤颤电位，大力收缩募集正常。 肌电图结果分析： 神经传导测定运动传导见双侧正中、尺神经、胫后神经DML明显延长（>120%正常高值），波形离散，MCV明显减慢（<><80%正常低值）；感觉传导测定见双正中、尺神经snap未引出，双侧腓肠神经scv降低；运动传导cmap波幅明显降低、感觉传导snap波形上肢未引出，提示轴索损害可能，但由于dml明显延长、mcv明显减慢、波形离散、传导阻滞均符合脱髓鞘的电生理标准，故考虑cmap波幅明显降低和snap波形未引出为远端传导阻滞所致而非轴索损害。双侧尺神经f波潜伏期明显延长（>120%正常高值），出现率降低，提示神经根受累；针极肌电图上下肢肌肉未见自发电位，提示轴索损害不明显，但由于病程尚短，必要时可复查。综上，肌电图提示多发性神经根神经病，运动感觉纤维重度脱髓鞘损害。 入院后查脑脊液提示蛋白细胞分离，血神经节苷脂抗体阴性。 最终诊断：急性炎症性脱髓鞘性神经根神经病（AIDP）。 患者入院时GBS残疾量表评分4分，MRC评分48分，予丙球0.4g/kg.d连用5天冲击治疗后3天肢体麻木、无力明显改善GBS残疾量表评分2分，MRC评分55分，但3周后又出现肢体无力加重，GBS残疾量表评分3分，MRC评分50分，再予丙球0.4g/kg.d连用3天治疗后肢体无力明显改善，出院时GBS残疾量表评分1分，MRC评分58分。 基于本病例的问题 1、引起快速进展性肢体无力的疾病有哪些？ 临床上可引起快速进展性肢体无力的疾病很多，可伴或不伴呼吸肌无力，这些疾病如下：
2、GBS的临床亚型包括哪些？ GBS实际上包括一组异质性疾病，按临床特征可以分为GBS和Miller-Fisher综合征（MFS）两大临床亚型，其中GBS包括经典型GBS和5种局限型GBS，咽颈臂型、双侧面肌无力伴麻木、截瘫型、偏瘫型，以及多颅神经炎型；MFS还包括中枢亚型Bickerstaff脑干脑炎（BBE）。此外，各种不同亚型的GBS还可以有不完全型，比如咽颈臂型GBS的不完全型急性咽肌麻痹；MFS的不完全型有急性共济失调性神经病、急性眼外肌麻痹、急性眼睑下垂、急性瞳孔散大；BBE的不完全型急性共济失调嗜睡综合征。 图1. GBS各种亚型肌无力模式图. 红色阴影区域为肌无力的分布区，双影表示MFS和BBE存在共济失调，Zzzzz表示BBE存在意识障碍。 3、GBS患者的腱反射都是减弱或消失的吗？ 多数GBS患者都会出现无力肢体的腱反射减弱或消失，但并非所有GBS患者都会出现腱反射减弱和消失，约10%的GBS在病程中表现为腱反射正常或活跃。Yuki等对213例GBS进行回顾性研究，发现8例腱反射正常，15例腱反射亢进，这些腱反射正常或亢进的GBS患者多表现为单纯运动症状，抗GM1、GM1b、GD1a，或GalNAc-GD1a抗体阳性。GBS患者腱反射正常或者亢进可能机制为脊髓抑制中间神经元受累，此外，如果GBS合并BBE时也可以出现腱反射正常或亢进。 4、AIDP，AMAN和AMSAN的电生理标准是什么？ GBS按神经电生理特征可以分为脱髓鞘型AIDP和轴索损害型AMAN、AMSAN， AIDP有脱髓鞘特征（运动神经传导速度降低，远端运动潜伏期延长，F波潜伏期增加，传导阻滞，以及波形离散）而AMAN或AMSAN没有脱髓鞘的特征。GBS的电生理诊断标准多达14种，不同诊断标准的差别在于诊断GBS需要几根神经存在脱髓鞘病变/轴索损害，如何判断某一根神经存在脱髓鞘/轴索损害，以及如何判断某个电生理指标异常。国内外使用最多的电生理诊断标准是Ho诊断标准和Hadden诊断标准，具体的电生理标准如下：
注：LLN，正常低值；ULN，正常高值； 4、GBS患者“腓肠神经豁免”的含义及其机制？ GBS患者感觉神经传导有一个特征性表现是“腓肠神经豁免”，指GBS患者腓肠神经感觉传导相对保留的现象。不同文献对“腓肠神经豁免”的电生理定义不同，曾使用过的定义包括正中神经/尺神经/桡神经SNAP波形消失而腓肠神经SNAP正常或存在；腓肠神经SNAP正常或大致正常而且至少有两条上肢神经（正中、尺或桡神经）SNAP异常；（腓肠神经SNAP波幅+桡神经SNAP波幅）/（正中神经SNAP波幅+尺神经SNAP波幅）>1，以及正中神经或尺神经SNAP波幅较正常值下降的幅度大于腓肠神经SNAP波幅较正常值下降的幅度。 Hiew等对不同的电生理定义进行了系统的研究，发现以“正中神经SNAP波形消失而腓肠神经SNAP正常或存在”为定义可将AIDP与轴索型GBS区分开，尽管敏感性仅为15.2%和21.7%，但特异性为100%。 关于GBS患者腓肠神经豁免的机制，多数学者认为腓肠神经感觉传导在小腿中下1/3交界处刺激，外踝处记录，记录点距离易受累的神经末梢较远是可能的原因；还有部分学者认为GBS免疫攻击易累及血神经屏障薄弱的部位如神经根或者神经易嵌压处（如正中神经腕部和尺神经肘部）是腓肠神经豁免的原因。神经病理研究发现存在腓肠神经豁免的GBS患者腓肠神经尽管也存在广泛的巨噬细胞浸润，但与其他神经相比病变相对较轻。 5、GBS的诊断标准是什么？ GBS有多个诊断标准，国外较常用的诊断标准是Brighton诊断标准，根据GBS患者满足诊断标准的情况分为不同的诊断级别，具体如下：
a如果未行脑脊液检查或者结果不详，神经传导测定须符合GBS某种亚型的特征. 最新的标准是2014年发表在Nature review in neurology上的GBS新分类及其诊断标准，将GBS、MFS和BBE作为一个疾病谱，并根据临床受累部位对疾病谱中的表型进行了分类，提出相应的诊断标准：
6、如何评价GBS患者病情严重程度？ 评估GBS患者病情严重程度最常用的量表是GBS残疾量表（GBS disability scale），评分≤2分的患者属于轻症患者。由于GBS残疾量表没有对上肢的神经功能进行评估，临床上也常使用MRC总分（MRC sum score）来进行评分，该评分对双上肢三角肌、肱二头肌和腕伸肌，双下肢髂腰肌、股四头肌和胫前肌共12块肌肉的肌力进行评估，每块肌肉的MRC肌力0-5级对应相应的分数，总分为60分。
7、如何区别复发性GBS、GBS相关性症状波动和急性起病的CIDP？ 复发性GBS的定义是：GBS患者的神经系统症状体征至少出现2次发作；首次发作或前次发作后患者的神经病学症状体征完全恢复或接近完全恢复（GBS残疾量表得分≤1），但≥2个月后再次出现复发；首次发作或前次发作后患者的神经病学症状体征不完全性部分恢复（GBS残疾量表得分≥2），但≥4个月后再次出现复发。 GBS治疗相关性波动（TRF）的定义是：经2-5天内静脉输注2g/kg的IVIg治疗后，患者的GBS残疾量表评分至少降低1分或MRC评分至少提高5分，或者在>1周的时间内患者的神经系统症状体征虽无改善但却趋于稳定，但发病后2个月内，患者的GBS残疾量表评分至少增加1分、或MRC评分至少降低5分。其原因可能为患者的自身免疫活动相对较长，超过了治疗效果的持续时间。对急性发病型CIDP（A-CIDP）的定义是：患者首次发作时，虽于发病后8周内神经病学症状体征恶化至最严重程度，但病程却呈慢性连续性进展。
GBS-TRF患者于治疗后仅出现1-2次症状体征的恶化，且症状体征的恶化通常出现的更早、均于首次发病后9周以内出现；相比之下，大多数A-CIDP患者，症状体征的恶化多出现于首次发病后9周以后，如果出现3次以上症状体征的恶化也支持A-CIDP。然而，这些区别并非是绝对的，CIDP也可以表现为单相病程、甚至也可以在接受了一个疗程的治疗之后达到完全缓解。 神经电生理检查并不能很好地将GBS与CIDP区别开来，复发性GBS的以下特点可与A-CIDP相鉴别：患者腱反射恢复后出现很长一段时间的无症状期、起病迅速、发病后1周内通常出现面瘫且脑脊液蛋白含量正常；复发性GBS诱发因素往往更常见，而且通常每次复发均有相似的诱发因素出现，如破伤风疫苗接种、柳氮磺吡啶药物的使用、妊娠等；此外，复发性GBS通常较严重，复发时的呼吸肌麻痹及球麻痹出现率、总体严重程度，与首次发作时相比，可以相似、也可以不同。 8、GBS的免疫调节治疗策略 GBS是一种免疫性神经病，因此其主要的治疗免疫调节治疗。RCT研究已证实IVIg和血浆置换是GBS有效的治疗药物，血浆置换常规的方案是2周5次，每次置换2-3L血浆；IVIg总量为2g/kg体重，常规用法是分5天使用（0.4g/kg/d），也可在2天内用完（1.0g/kg/d），国外研究发现5天方案的副作用更少，而且丙球疗程较短的患者更容易发生治疗相关的症状波动。GBS的免疫治疗策略可参见下表。有部分GBS患者即便使用了IVIg和血浆置换治疗，仍存在严重的肢体无力，或者恢复缓慢，因此一直以来学者们都在探索其他治疗药物。 口服激素或者静脉滴注甲基强的松龙治疗已经证实无效，IVIg 联合甲强龙治疗的效果并不比单用IVIg更佳，尽管联合治疗可能有一定的短期效果；在血浆置换后加用IVIg治疗并没有比单独血浆置换或IVIg治疗获得额外的益处。对于丙球和血浆置换治疗无效的患者，也可以考虑使用Eculizumab，这是一种人源化单克隆抗体，与补体因子C5有高度亲和力，可与之结合并阻止其裂解为C5a和促炎症的细胞溶解性C5b-9复合体，目前欧洲和日本正在进行临床研究评价Eculizumab治疗GBS的有效性。
9、GBS患者的预后如何？如何预测GBS患者的预后？ 尽管GBS一直被认为是一种自限性疾病，但不同亚型病情严重程度差异较大，因此具有一定的致死性和致残性。欧美国家GBS的死亡率为3%-7%，患者多死于疾病的急性进展期，死亡原因多为通气功能不全或肺部并发症，或自主功能障碍，如心律失常等。存活的患者可有残留的症状和功能缺损，如疼痛或疲劳感，20%患者发病6个月后仍不能独立行走，但多数患者在发病1年内，部分患者甚至3年内症状仍可继续改善，乃至痊愈。 由于GBS的临床进程和预后个体化差异较大，早期识别预后不良的患者，采取更积极的治疗措施，从而改善预后。一项纳入397例GBS患者的研究发现，高龄（大于40岁）、前驱腹泻（发病前4周内）、入院时和入院1周时MRC总分低是GBS患者发病后4周、3个月和6个月不能行走的独立危险因素，并根据这些预后因素建立预后预测模型：修订Erasmus GBS结局评分（mEGOS）。 mEGOS分入院时和入院7天两个时间点，前者总分9分，后者总分12分，分数越高，发病后4周、3个月和6个月不能行走的可能性越大，入院7天的mEGOS比入院时mEGOS具有更好的预测效能。
呼吸衰竭是GBS患者主要死因，呼吸衰竭与疾病进展速度肢体无力严重程度、腓总神经传导阻滞，以及低肺活量有关。可以用Erasmus GBS呼吸衰竭评分（EGRIS）来预测发生呼吸衰竭的风险，分数越高，发生呼吸衰竭的风险越大，0分和7分发生呼吸衰竭的风险分别为1%和91%。
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