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惊厥是新生儿中枢神经系统功能异常最常见的临床表现，在新生儿期尤其是生后第1周内的发生率很高，随着年龄的增加其发生率逐渐下降。Bassan等报道惊厥的发生率足月儿为1.5‰～3.5‰，而早产儿为10‰～130‰。新生儿惊厥大多提示体内存在严重的原发病，如缺氧缺血性脑病(hypoxic—ischemic encephalopathy，HIE)、颅内出血、感染等。大量的动物实验和临床观察发现惊厥本身可使脑损伤加重，甚至留下神经系统后遗症。因此，新生几期惊厥的及时诊断尤为重要。
以往临床资料提示，新生儿期出现惊厥的主要原因是HIE、颅内出血、脑梗死、脑膜炎和先天性发育异常；次要原因为遗传代谢性疾病、低血糖、低钙血症和低镁血症；少见原因为维生素B6依赖、撤药综合征和新生儿良性家族性惊厥；此外，还有2％～5％的新生儿惊厥为特发性。近几年的研究对新生儿惊厥的病因有了新的认识。
以往认为新生儿脑梗死(neonatal cerebral infarction，NCI)是新生儿惊厥少见的致病因素，但近年来的研究资料表明，NCI是新生儿惊厥的常见病因，约占12％，仅次于HIE。在每2300～4000例新生儿中有1例发生新生儿脑梗死。NCI虽和许多脑血管疾病相关，但又有着不同的病因和发病机制，确切的机制目前尚不清楚。通常认为NCI的病因多与源自颅内或颅外血管、心脏或胎盘的血栓栓塞相关。围生期对母亲和婴儿来说都是一段特殊的脑梗死危险时期，可能与这段时期凝血机制的活化相关。该时期凝血系统的特征性表现为胎儿血红蛋白及胎儿蛋白的大量出现，引起较高的血细胞比容及血液黏滞度。与NCI相关的产前高危因素有先兆子痫、初产、不育症、羊水减少、绒毛膜羊膜炎、延迟破膜、胎动下降、第二产程延长、胎心异常、宫内生长受限；与NCI相关的产时高危因素有急症剖宫产术、胎头吸引、5 min Apgar评分<>
良性家族性新生儿惊厥(benign familial neonatal convulsions，BFNC)是一种常染色体显性遗传的自发性癫痫，外显率为85％～90％，国外估计发病率为1／10万，其临床特点是新生儿期(常见于生后2—3 d)出现，且数周或数月内自行消失的多灶性或全身性的强直一阵挛发作。神经系统影像学和血生化检查正常，脑电图无异常改变，患儿精神运动发育一般不受影响，约14％的患儿日后转变为其他类型癫痫。现已明确位于20q11.3的钾离子通道亚单位KCNQ2基因及位于8q24的另一钾离子通道亚单位KCNQ3基因突变，是部分BFNC的分子发病基础。Tang等采用连锁分析结合KCNQ2基因突变分析的方法，对一个中国BFNC家系进行了基因诊断，发现KCNQ2基因突变为1931delG。Soldovierid等发现了KCNQ2基因新的杂合突变点c587t，这些都推动了对BFNC的研究，但国内关于这方面的报道还比较少。
新生儿低血糖引起的惊厥目前已经受到临床广泛关注，葡萄糖是新生儿中枢神经系统的惟一能量来源，脑组织中糖原贮存量极少，能量需要极大，且新生儿代谢活跃，低血糖反复发作及持续发作可引起脑细胞肿胀、软化、坏死，临床上出现智力低下、脑瘫等神经系统后遗症，并对智力发育有较大的影响，严重者可出现震颤、惊厥、昏迷甚至猝死。新生儿低血糖发生率为3％～11％，在早产儿、过期产儿、小于胎龄儿、围生期窒息、感染、糖尿病母亲娩出儿、喂养不当、剖宫产儿、新生儿黄疸、母亲合并妊高症等高危新生儿中发生率可达25％一33％。引起低血糖常见的病因为早产儿、小于胎龄儿、围生期窒息、感染、糖尿病母亲娩出儿、喂养不当、体温过低、剖宫产儿、新生儿黄疸、母亲合并妊高症、胰岛增生、胰岛肿瘤、Bechwith综合征、红细胞增多症、肾上腺功能不全、甲状腺功能低下、先天性垂体功能减退、母亲用p：受体兴奋剂如硫酸沙丁胺醇(舒喘灵)、特布他林(博利康尼)及氯磺丙尿者等。由于新生儿惊厥病因多，给临床病因诊断带来困难，因此有研究提出了寻找病因的一个逻辑顺序：第一线检查包括血氧、血糖、血清钙钠镁、血pH值、脑脊液、血培养、头颅超声、脑电图、毒理学、尿液有机酸、血清和脑脊液的氨基酸、母亲和新生儿的宫内感染等检查；第二线检查包括磁共振成像或CT；若仍未找到明显病因，可考虑试验性维生素B6治疗等。维生素B6依赖症是一种少见的常染色体隐性遗传性疾病，迄今文献仅报道100例左右。中枢神经系统内重要的抑制性神经递质氨酪酸是在谷氨酸脱羧酶的作用下，由谷氨酸脱羧而生成。维生素B6是谷氨酸脱羧酶的辅酶，维生素B6缺乏时，谷氨酸脱羧酶的活性降低，使氨酪酸合成减少，引起惊厥发作。谷氨酸脱羧酶的基因编码位于第2号染色体，但维生素B6缺乏的基因缺陷尚不清楚。典型的维生素B6依赖症在出生后数小时即出现难以控制的惊厥发作，平均起病时间为出生后4h。生后可表现为各种类型的发作，强直-阵挛性发作最常见，常呈惊厥持续状态；局灶性或多灶性发作、一侧性发作、或肌阵挛性发作也较常见，常由外界的触觉或声刺激诱发。须终生服用药理剂量的维生素B6才能控制惊厥的发作。对出生后及新生儿期频繁的惊厥发作，严重的癫痫持续状态，各种抗惊厥治疗无效，没有其他病因可寻，或有类似病史的同胞儿，均应排除维生素取依赖症。
脑电图是诊断惊厥最重要的辅助方法，是判断脑功能状态的敏感指标。新生儿惊厥发作的l临床表现常常不典型，有时和正常的新生儿行为难以区分，如没有脑电图监测很难作出诊断。新生儿重度窒息或HIE时，脑电图监测不仅能发现临床或亚临床的惊厥发作，还可通过清醒和睡眠期的背景脑波，提供脑功能损伤程度和预后方面的信息。在正常背景活动上的局限性发作，如小尖波放电，临床上通常伴有限局性痉挛发作，预后良好；限局性单一的周期性图形，如 α、β、θ、γ波节律，临床表现为轻微发作或肌阵挛发作，见于脑炎及脑损伤；多灶性发作异常伴有发作间期脑电异常活动，见于各种原因引起的惊厥；异常背景活动的限局性痫样发作，如低电压、电静息、爆发性抑制、两侧半球明显不对称、伴有尖(棘)波或尖(棘)慢波综合，多见于弥漫性脑病及严重的HIE等；因脑电图背景活动的轻度不正常的首次发作时间与神经学预后的关系密切，所以生后数小时脑电图的背景活动的异常具有高度预测性，在早产儿中，背景活动与其后发生的认知障碍和死亡显示出密切的关系。刘登礼等对足月儿HIE生后6 h内振幅整合脑电图的变化及其在HIE早期诊断和神经学预后评估的价值进行了探讨，认为足月儿HIE生后6 h内振幅整合脑电图监测能早期预测HIE病情轻重程度，并预测其神经学预后。按实用性考虑，振幅整合脑电图是临床和科研筛查新生儿惊厥最有用的工具。
在新生儿惊厥中电解质紊乱亦是主要病因之一，在诊断中不应忽视测定血糖、钙、镁、磷、钠、钾、氯、血气分析及尿素氮、胆红素等指标。在HIE引起的新生儿惊厥中，血清钠、氯、钙随着HIE的程度加重而降低，血清钾则增高，新生儿HIE程度越重，电解质越紊乱，新生儿惊厥发生率越高，因此动态监测HIE新生儿的血清电解质变化对新生儿惊厥的治疗是很有临床价值的。杜彩霞等认为血清催乳素与新生儿惊厥关系密切，惊厥发作后15～30 min(峰值)血清催乳素绝对值及发作后15～30 min(峰值)与2 h(基线值)的催乳素之比升高，对临床诊断新生儿惊厥有一定的参考意义。目前比较一致的观点认为，惊厥后的脑电活动可能会导致下丘脑中催乳素抑制因子与催乳素释放因子等物质的改变，从而使垂体中的催乳素分泌增加，血清催乳素升高。其中，多巴胺、氨酪酸是主要的生理性催乳素抑制因子。促甲状腺激素释放激素及血管活性肠肽都有刺激催乳素释放的作用。另有一些物质，包括兴奋性氨基酸、阿片肽、胆囊收缩素、P物质、神经紧张素、生长激素刺激激素、促性腺激素释放激素以及其他许多肽，都可以起到催乳素释放因子的作用。
眼底检查在新生儿惊厥的诊断中也十分重要，由于新生儿出生时黄斑区发育不全，中心视力不佳，可出现一过性的眼颤，难以与病理性眼颤相区别；正常新生儿因血管少、视乳头颜色较白，不要误诊为视神经萎缩。慢性颅内高压时可见视乳头水肿和视网膜静脉淤血。
在新生儿惊厥的病因诊断中，头颅CT有助于了解颅内病变，对诊断颅内出血、腩水肿、脑积水、腩萎缩较脑超声更准确，目前认为最适宜的检查时问为生后2—5 d。CT检查能对新生儿缺血缺氧性脑病作出早期诊断和分度，能对颅内出血作出定性和定量诊断，为临床诊断和治疗新生儿缺血缺氧性脑病及预后评估有重要价值。CT具有对硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血诊断敏感的优点，但对于颅内的小出血灶容易漏诊，且具有检查费用高、有放射性等不利因素。常立文等探讨了磁共振成像对足月儿HIE预后的早期评估价值，认为磁共振成像对预后具有早期判断价值，当出现弥漫性脑实质出血脑梗死、基底核与内囊损伤、细胞毒性脑水肿时可能预后不良，尤其当两种或以上异常共存时更有意义。磁共振成像主要缺点是费用较CT高，成像速度较慢，对不合作者须用镇静剂，对钙化影的显示较CT差。
颅脑超声对新生儿惊厥的诊断亦有莆要的价值。脑超声具有无创、价廉、可在床边检查和进行动态随访等优点，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。颅骨超声在鉴定感染后的脑积水、在测定脑室的阻塞程度和评估颅脑的顺应性方面起重要作用。局灶性或弥漫性的脑实质病变表明存在脑炎、脑梗死、继发性出血或早期脑脓肿瑚，多普勒超声测定脑血流，有助于了解脑灌注情况，判断是否有脑血流调节功能障碍，阻力指数降低愈早，程度愈明显，说明病情愈重。用激光多普勒血流仪检测发现，新生儿缺氧缺血性脑损伤后高氧的复苏会减少脑的血流量，使血管周围的一氧化氮的产生减少，而O2增多。
当颅内高压、脑积水或颅内出血引起新生儿惊厥时，可进行颅脑穿刺治疗和检查。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15 mL。有的患儿需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流，穿刺液可做血生化检测或培养，以明确病因。对严重的脑室内出血，常规多采用连续腰穿方法治疗，也取得一定疗效，但连续腰穿要求1～2 d穿刺1次，持续1～2周，痛苦大，引流路径长，放液量少，临床效果受到限制。王凯等对5例新生儿严重脑室内出血者进行侧脑室穿刺持续引流治疗，结果认为侧脑室穿刺引流具有痛苦小，引流直接、充分，利于观察，护理方便的明显优点，对预防脑积水有较满意的疗效，短期效果明显，远期疗效相对满意。
新生儿惊厥病因繁多，惊厥发作时的临床表现不典型，后遗症的发生率很高，所以辅助检查在新生儿惊厥的病冈诊断中非常重要。现有的检查技术能及时发现新生儿惊厥发作时的血生化及脑生理功能的改变，但惊厥每发作一次，神经系统后遗症的发生率就多一份，因此预防新生儿惊厥的发作显得非常重要。 参考文献 医学综述 2010年9月第16卷第18期 作者 邓曼 转载请注明出处哦 |
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