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一、患者信息及影像 患者：男性，69岁。 主诉 : 发现左腹股沟肿块14天，肝占位3天。 现病史： 患者14天前无意间触及一左腹股沟质韧，活动肿块，无发热，无患处疼痛，无皮肤红肿，无胸骨疼痛,至当地医院住院检查，行肿物穿刺活检，病理示“淋巴细胞、红细胞”。3天前查CT示肝五段占位，无发热，无腹胀腹痛等不适。患者为进一步诊治，至我院就诊，门诊拟“肝占位性病变”收住入院。病来，精神、胃纳、睡眠佳，二便无殊，体重无明显增减。 查体：神清，皮肤巩膜未见明显黄染，左侧腹股沟区可及一无痛，质中肿块，大小约1.5*2.5cm,活动度佳，无周围组织粘连，局部皮肤无红肿破溃，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，未及明显心杂音，腹平软,无压痛及反跳痛，未及明显包块 ，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，神经系统检查阴性。 既往史： 患者过去体质良好。有高血压史，口服厄贝沙坦1#QD，银达帕胺片1#QD。无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 实验室检查： 肿瘤标记物、HBsAg（-），肝功能正常。 1、甲胎蛋白【AFP_3】 3.3 ng/mL 0.0~20.0 2、癌胚抗原 3.6 ng/mL 0.0~5.0 3、糖抗原199 7.5 U/mL 0.0~37.0 4、糖抗原125 24.2 U/mL 0.0~35.0 5、铁蛋白 62.4 ng/mL 7.0~323.0 6、总前列腺特异抗原 0.346 ng/mL 0.000~4.000 超声： 辅助检查2013.12.18当地CT：肝五段占位性病变，约3*4cm。本院超声2013.12.24：右肝囊性为主占位，建议超声造影。胆囊结石。 CT/MRI扫描： 扫描信息：CT 0905428(飞利浦 iCT256)；MR0434354 (GE 3.0T Signa HDxt)。（见图1~11）
二、病例问答挑战 答案分割线
问题一解读 答案：D CT及MRI扫描增强扫描持续不完整环形强化，T1低信号，T2稍高信号，MR 弥散序列明显高信号，中间低信号。所以选择答案：D 问题2：根据CT/MRI印象诊断为哪个可能性最大？（单选） A 肝细胞肝癌 B 肝胆管细胞癌 C 肝淋巴瘤 D 炎性假瘤 E 上皮样血管内皮瘤 答案分割线
问题二解读 答案：C 病理金标准： （右肝穿刺）可符合弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤改变，见中等偏大异型淋巴样细胞弥漫浸润。
诊断：肝脏弥漫大B细胞淋巴瘤。 依据： 1、老年男性，肿标正常。 2、左腹股沟肿块，质韧，活动肿块，无发热，无患处疼痛，无皮肤红肿，无胸骨疼痛，至当地医院住院检查，行肿物穿刺活检，病理示“淋巴细胞、红细胞”。 3、肿瘤CT平扫密度不均，动态增强扫描动脉期不均匀轻度强化，门脉期及静脉期强化呈持续性不完整环形强化；MRT1WI不均匀低信号，T2WI不均匀高信号，DWI周边明显高信号，增强后动脉期周边不完整环形强化，门脉期及延迟期持续强化。 三、诊断分析思路 患者老年男性，肿标正常，腹股沟有肿大淋巴结影；CT增强扫描轻度强化，MR 弥散序列明显高信号。 四、诊断与鉴别诊断 1、肝细胞肝癌，肝硬化背景，AFP增高，快进快出强化方式。 2、肝胆管细胞癌，CA199可增高，局部胆管可扩张，增强后方式为渐进性、持续性强化，边界不清。 3、炎性假瘤，MR序列T2WI稍高信号，DWI稍高，增强后一般无强化或缺的强化，延迟扫描以周边强化最为常见。 4、上皮样血管内皮瘤，CT和MRI上表现具有一定特征性，尤其是“棒棒糖征”、CT平扫病灶内细小钙化以及增强后大于3 cm的病灶有向心性强化倾向,小于3 cm的病灶边缘持续环形强化,可为该病的鉴别诊治提供帮助。 病例供稿：浙江大学附属第一医院 杨虹 副主任医师 专家点评 肝脏淋巴瘤多为继发性淋巴瘤，原发性淋巴结较为少见。弥漫大B细胞淋巴瘤是其主要病理类型。原发性肿瘤以孤立性肿块较为多见，继发性以多发肿块常见。本例病例，肝内虽为孤立性肿块，但结合患者腹股沟淋巴结肿大明显，考虑为继发性淋巴瘤可能性较大。无论是原发性还是继发性肝脏淋巴瘤，影像学表现还是有一定的特点，如MR T2WI上肿瘤可为稍高、等、甚至稍低的较为均匀信号。出血、坏死、钙化较为少见。因其肿瘤细胞较为密集，MR DWI上呈高亮信号。增强扫描呈渐进性轻中度强化，强化程度一般低于周围肝组织，呈边界清楚的低密度/低信号肿块。肿瘤内可见‘血管漂浮征’。但本例病例缺少上述影像学特征。 亦见少许文献报道，肝脏淋巴瘤可呈环形强化，其强化程度不等，可以明显高于周围肝脏强化，尤其MR增强扫描此征象更为明显，其强化环常不完整。其病理基础为：肿瘤侵犯周围肝组织引起的脉管炎所致。肿瘤中央未强化区有学者认为是纤维组织所致的类似FNH的‘疤痕’结构，亦有学者认为是肿瘤的坏死区域。如为疤痕结构，此区域在增强扫描延迟期（甚至延迟1小时后）为强化程度高于周围肝组织及肿瘤组织，且在MR T2WI上可为稍高、等或稍低信号。本例病例不完全环形强化方式符合上述描述，其中央区域在MR T2WI上为星芒状等及稍高混杂信号，虽然在增强延迟扫描时间较短（约6分钟）仍可见肿瘤内少许斑片状强化。术后病理证实此区域纤维组织较丰富。 故本例肝脏淋巴瘤的影像学表现尚符合以上所述。 但此例肝脏淋巴瘤需要和肝内胆管细胞癌进行鉴别诊断，第一，此例肝脏淋巴瘤近肝脏包膜处是隆起的，没有出现胆管癌所示的肝包膜退缩表现，且环形强化是不完整的。第二，此例肿瘤周围未出现扩张胆管。第三，实验室检查CA19-9在胆管癌中常明显升高，此例患者CA19-9在正常范围。 点评专家：浙江大学附属第一医院杨 肖文波 教授 参考文献： 1、黄彬，蔡权宇，贾宁阳，等。肝上皮样血管内皮瘤的影像特征，中华肝胆外科杂，2014 20(1)。 2、明兵，何瑜，贺国庆，等。肝淋巴瘤的CT诊断价值，中国CT和MRI杂志，2008 6(3)。 3、何卓凯，许乙凯。肝炎性假瘤16层螺旋CT表现分析，实用放射学杂志，2010 26(1)。 快扫码关注医侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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