【读片时间】第1061期：肝弥漫性大B细胞淋巴瘤

肝弥漫性大B细胞淋巴瘤

【临床资料】

女性，56岁。间断发热4月余，最高体温达39度，曾拟诊为肝脏脓肿，治疗效果不佳。体格检查：右上腹压痛，肝区叩击痛，Murphy征（-）。B型超声：显示右肝有100 mmx53 mm大小、形态不规则的不均质性较低回声区，边界尚清；CDFI示周边部点条状血流信号。实验室检查：WBC5.97x109/L。

A

B

C

D

E

F

【影像学检查】

A.CT平扫见肝右叶有一分叶状低密度肿块影，边界欠清，密度欠均，大小约70 mmx75 mm；

B〜D.增强扫描动脉期、门脉期和平衡期示肿块环形轻度强化，似呈花瓣状，边界清晰；

E.F.PET-CT示肝脏右叶见环形放射性摄取异常增高灶，SUV最大值20.0

【最后诊断】

肝弥漫性大B细胞淋巴瘤（术后病理）。

【诊断要点】

原发于肝脏的恶性淋巴瘤（primary liver malignant lymphoma）非常少见，只占所有结外淋巴瘤的1%。恶性淋巴瘤的晚期肝脏常受侵犯，14%的非霍奇金淋巴瘤（NHL）及6%〜9%的霍奇金病（HD）浸润肝脏。无论原发性还是继发性肝淋巴瘤，两者影像表现很类似，常有以下几种表现形式：①肝内孤立病变。②肝内多发性病变。③弥漫性肝脏浸润。一般原发性肝淋巴瘤单发占位较多见；继发性肝淋巴瘤多发占位或弥漫浸润相对多见。

1.CT表现：

1）CT平扫通常为单发或多发低密度灶，边界大多清晰，密度多均匀，合并出血、坏死、钙化等较少见。

2）淋巴瘤大多数为乏血供病变，增强后通常表现为无明显强化或轻度均匀或不均匀强化。少数肝脏淋巴瘤表现为边缘强化。

3）弥漫性淋巴瘤肝脏浸润较少见，只有引起密度改变时才能被CT发现。多数情况下，肝脏仅表现为肿大而无密度的改变，即使肝脏大小正常，密度无明显改变，也不能完全排除肝脏淋巴瘤浸润。

4）血管从肝脏病灶穿过或病变沿血管浸润而血管本身无明显受压、狭窄、被包绕等受侵表现，称为“血管漂浮征”，具有一定特征性，提示肝脏淋巴瘤的诊断。

2. MRI表现：

1） 通常T1WI为低信号，信号大多较均匀；T2WI为高信号，有时也可为等信号、低信号。

2） 增强后表现为轻至中度均匀强化。

3） 弥漫性肝脏浸润表现为弥漫性肝内多发异常信号结节，病灶多小于1cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后无明显强化；有时仅表现为肝肿大而无明显信号改变。

【分析思路】

诊断依据：

1.患者为女性，56岁。

2.间断发热4月余，AFP正常，白细胞不高，抗感染治疗无明显疗效。

3.CT表现为肝右叶单发性分叶状低密度肿块影，边界欠清，密度欠均，增强后肿块环形轻度强化，似呈花瓣状，边界清晰，中央为低密度，呈乏血供表现特点。结合患者长期反复高热，应考虑到肝脏淋巴瘤的可能。

4.结合白细胞不高，曾抗感染治疗无明显疗效，CT未见明显的脓肿壁和“三环征”，基本上可排除肝脓肿；患者无原发肿瘤病史，无“牛眼征”表现和单发病灶，所以转移瘤可能性不大。.

5.PET-CT检查示肝右叶环形放射性摄取异常增高，SUV最大值为20.0。

鉴别诊断：

1.肝脓肿：典型的肝脓肿CT平扫为低密度，周围水肿明显，有脓肿壁形成。脓肿壁明显薄而均匀强化，诊断不难。

2.肝转移瘤：常有原发肿瘤病史，病灶常为多发，大小不一，分布散在，增强CT常呈“牛眼征”表现。有时肝转移瘤影像表现与肝淋巴瘤有重叠，鉴别有一定难度，需结合病史。

3.肝胆管细胞癌：肝左叶多见，动态增强扫描有助于鉴别诊断。增强早期病灶通常无明显强化，病灶中心可有延迟强化，这有别于肝淋巴瘤。此外，胆管细胞癌常伴有邻近肝脏的萎缩，肝内胆管扩张，这些特点均不同于肝淋巴瘤。