一、患者信息及影像 患者:女性,61岁。 主诉 : 腹痛、腹胀伴停止排气及排便1天。 现病史: 患者1天前无明显诱因出现腹痛、腹胀、停止排气及排便,疼痛为持续性钝痛,并加重,无放射痛,无恶心、呕吐,症状加重入院,发病以来,精神状态尚可,饮食、睡眠差。 既往史: 肺结核病史,无肝炎病史,无食物、药物过敏史。 实验室检查: 血常规 白细胞10.03X109/L。 超声: 胸片:动脉硬化,右上肺陈旧性肺结核; 腹平片:左中上腹气液平面。 CT/MRI扫描: 腹部CT平扫及增强:CT检查,患者采取仰卧位,扫描范围自胸骨剑突至耻骨联合水平,常规扫描层厚5mm、层间隔5mm,120kV,100~150mA,矩阵512×512;然后行1mm薄层后处理重建。病灶行增强CT扫描:肘静脉3ml/s流率,高压注射器团注非离子碘对比剂75ml,注射后30s、60s,120s 分别行三期增强扫描。观察图像:窗宽250~350HU,窗位30~50HU。 二、病例问答挑战 答案分割线 问题一解读 答案:B 确定病灶的数量、病灶的部位是影像学的一个任务,该病例在腹部CT平扫及增强图像上,可见单发病灶位于右侧回盲部肠系膜内,与结肠壁分界清楚,病灶内可见低密度坏死区。因此不难选出B。 问题2:根据临床资料及影像学特点,该病例最可能诊断为什么(单选)? A 肠系膜纤维瘤 B 肠系膜巨淋巴结细胞增生症 C 肠系膜结核 D 肠系膜平滑肌肉瘤 答案分割线 问题二解读 答案:C 肠系膜结核 诊断依据 手术所见 术中见肿物位于盲肠系膜处,椭圆形,3.5cmX3.5cmX2.5cm,呈外生性生长,质硬,界限清楚。肠系膜淋巴结部分肿大,腹腔内见淡黄色渗出液。 病理所见 盲肠系膜内肿物,包膜完整、光滑,切面囊性,囊内为坏死样物,囊壁厚1-2mm,囊壁为玻璃样变性的纤维组织,部分囊壁见放射状排列的类上皮细胞包绕坏死组织,其中见少量多核巨细胞,周边见淋巴细胞及浆细胞浸润。 病理诊断 肠系膜结核 三、诊断分析思路 CT平扫示右侧腹腔内回盲部肠系膜内类圆形异常密度影,大小约为3.5cmX3.5cmX2.5cm,边界清晰,其内密度不均,中央呈等及稍高密度影,CT值约为34-105HU,可见低密度坏死区,CT值约为24HU,周边见环形高密度影,CT值约为220HU;CT增强后,动脉期、静脉期病灶未见明显强化,延迟期病灶中央轻度强化,CT约为60-140HU,提示该处病灶缺乏血供。病灶的冠位图像也同时提示病灶与肠系膜关系紧密。 (1)发现病变与认证 本病例CT增强扫描及三维重建技术十分必要,一是易于显示病灶的血供情况,二是有助于判定病灶与肠系膜的关系。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、密度不均、延迟期轻度强化病灶。 (2)定位诊断 本病例CT增强扫描及三维重建技术十分必要,一是易于显示病灶的血供情况,二是有助于判定病灶与肠系膜的关系。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、密度不均、延迟期轻度强化病灶。 (3)定性诊断 本病例临床特点为61岁中老年女性,腹痛、腹胀、持续加重,胸部X线平片提示陈旧性肺结核,行腹部CT检查发现回盲部肠系膜占位病灶。CT表现特点为病灶边界清晰,周围环形钙化,密度不均,病灶内部有坏死,整体上强化不明显(提示缺乏血供),相邻组织无明显改变。本病例单从肠系膜病灶来说易于考虑为良性占位病变,常见者可考虑纤维瘤、结核等。肠系膜结核为最佳答案。 四、诊断与鉴别诊断 本病例的临床特点为中老年女性,有腹痛、腹胀等症状,CT上表现为回盲部肠系膜内边界清楚的类圆形肿块,周围见环形钙化,增强扫描强化不显著,提示病灶内缺乏血供,可考虑病变为良性病变,结合病人陈旧性肺结核病史,诊断为结核。 (1)肠系膜纤维瘤 密度较均匀,平扫及稍低密度为主,增强扫描轻度强化;病灶内偶见钙化。 (2)肠系膜巨淋巴结细胞增生症 平扫为等密度,内见结节状钙化灶,增强扫描明显强化。 (3)肠系膜平滑肌肉瘤 平扫以等、低密度为主,增强扫描实质部分明显强化,囊变部分大多分布于周边。 病例供稿:北华大学附属医院 吴琼 专家点评 该病例具有一定的影像学特征;CT平扫示右侧腹腔内回盲部肠系膜内类圆形异常密度影,其内密度不均,中央呈等及稍高密度影,并可见低密度坏死区,周边见环形钙化影;CT增强后,动脉期、静脉期病灶未见明显强化,延迟期病灶中央轻度强化,提示该处病灶缺乏血供。病灶与肠系膜关系紧密。 肠系膜结核 (Mesenteric Tuberculosis) 肠系膜结核的感染途径: 以消化道结核蔓延为主,常继发于溃疡型肠结核;其次为远处的结核病灶,主要是肺结核,经血行播散至腹膜;邻近脏器和淋巴结的结核灶直接蔓延。肠系膜结核是也结核性腹膜炎的一种表现形式。 结核性腹膜炎 渗出型:腹水 粘连型:腹膜增厚(多见) 干酪型:肿块型(少见) 三种类型均可伴有不同程度的网膜、肠系膜、肠壁的增厚、浑浊和腹水。本病例属于干酪型。 CT表现:肠系膜密度增高,肠系膜结节影、索条影、团块影,系膜淋巴结增大;增强扫描常有不同程度强化;干酪样坏死为低密度无强化坏死组织;钙化系结核后期,表现为斑片、结节、环状高密度,境界清晰。本例肠系膜结核的典型表现为结核结节的形成。 点评专家:北华大学附属医院 张铎 参考文献: [1]李玉芳、朱红等.肠系膜结核的多排螺旋CT特征探讨[J].潍坊医学院学报,2007,29:309-311. [2]徐华权、董旦君.结核性腹膜炎的CT表现[J].医学影像学杂志,2010,20:214-216. [3]董鹏、卢春燕等.肠系膜原发性肿瘤和囊性病变的CT表现[J].临床放射学杂志,2011,30:534-538. [4]Sinan T, Sheikh M, Ramadan S, et a.l CT featur es in abdominal tuberculosis: 20 years experience[ J].BMC Med Imaging,2002,2(1):3. [5] Hiller N, Lioubashevsky N. Tuberculous peritonitis: a diagnostic challenge[J]. Abdom Imaging,2001,26(3):319~322. 快扫码关注医侃(yikantime),就差你啦!▼ |
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