|
病史回顾
诊断结果
专家点评 临沂市人民医院 影像科 李琳主任 病例095点评 1.临床与病史： 女，29岁，因“畏寒发热伴咳嗽咳痰2周”入院。患者2周前出现发热，体温最高39.2℃，伴咳嗽，偶咳少许黄白粘痰，无痰中带血，伴咽部不适，偶感右上胸部不适，无活动后胸闷气急。曾于当地医院行抗炎治疗，咳嗽咳痰仍未见明显好转。 病史简单，从病史看病程较短，有感染症状，咽部不适，结合病人发病年龄，我们第一感觉应该考虑上呼吸道感染，但是对症治疗无效，我们需要考虑结核、真菌感染的可能。 2.化验室检查：查痰结核菌涂片检查未检到抗酸杆菌；真菌培养：阴性，这些指标又不支持结核和真菌感染，在抗炎无效的情况下我们需要考虑有无肿瘤的可能。 3.影像学表现： ①右肺上叶及段以下支气管闭塞，呈分支状改变，病变沿支气管走行方向分布； ②右肺上叶远侧可见阻塞性炎症及阻塞性肺气肿表现； ③支气管内密度呈等低密度，CT增强后支气管腔内病变呈轻度增强，管壁显示尚清晰； ④纵隔窗4R区可见淋巴结肿大，增强后和支气管内病变增强基本一致。 4.支气管镜检查：右上叶支气管腔内病变伴阻塞性炎症及肺不张，说明病变的描述和影像表现一致，支气管腔内病变并阻塞性改变无疑。 5.分析思路： 第一部分：支气管内常见病变：①肺腺样囊性癌：CT 上呈均匀低密度，瘤内钙化少见，增强后强化不明显。冠状位MPＲ清晰显示肿瘤沿管壁生长，管壁增厚，管腔不同程度狭窄，病灶长径大于横径，与本例表现相似。②类癌: 类癌钙化比例小，空洞少见，因类癌富含血供，MDCT 增强后病灶明显均匀强化，多可见融冰征，从强化及影像改变的表现上不符合。③支气管内膜结核，强化轻，薄膜强化或环形增强，多可见爬行征，腔内病变与支气管扩张并存，主要与结核对于支气管与血管的破坏力相关；周围多可见卫星病灶，多不规则，支气管内膜结核阻塞性改变少见，主要和结核杆菌在支气管内膜定植、破坏相关，与本例不符。④粘液栓，多表现为指套状改变，边界清，远侧可见阻塞性肺气肿改变，CT增强无增强，动态观察，变化较慢或者常年无变化，部分可见钙化，与本例不符。⑤支气管粘液表皮样癌：表现为气管、支气管内卵圆形或分叶状肿块，好发于段支气管，且最大径方向与含有肿块的相应气道分支相平行，肿块内常可见斑点状钙化，增强扫描肿块轻度强化，肿块内少见坏死灶，可伴阻塞性肺炎、肺气肿或肺不张。与本例表现较为符合。 第二部分：符合本例表现与气道密切相关的腺样囊性癌和支气管粘液表皮样癌，两者均起源于支气管的腺体部分。腺样囊性癌男女发病率相同。发病年龄范围较宽，大多集中在青中年，黏液表皮样癌除成人外，儿童亦可发生。肿瘤好发于气管上段，多见于气管后侧软骨和连接部位，病理特点生长缓慢，易与周围组织及神经周围浸润，并沿气管上皮及下方生长及蔓延，也可呈结节状隆起管腔或呈息肉样向管腔内突出。气管腔可被肿瘤阻塞，有时管腔内的肿瘤较小，而管腔外的肿瘤较大。肿瘤与周围的边界不清楚，也无完整的包块。 肺腺样囊性癌由于生长方式的不同，其影像学表现也不同。赖清等根据其影象学表现将其分为如下4种亚型：①腔内广基型：肿瘤突入管腔呈结节状软组织肿块影，密度均匀，边缘光整，宽基底：②管壁浸润型：肿瘤沿管壁长轴浸润生长，管壁不同程度的增厚与管腔不同程度的狭窄；③腔内外生长型：管壁内外均有结节状肿块影，边缘不整或略有分叶：④隆突肿块型：气管隆突呈马鞍型增宽隆起，肿块表面轻度分叶，两侧主支气管近段狭窄。⑤淋巴结转移少见，多为肺转移。 粘液表皮样癌①中心性起源: 主要位于叶、段及段以上支气管，多为气管支气管腔内软组织结节及肿块。周围型很少，而且影像表现不具特征性。②肿块直径多＞ 30 mm，呈卵圆形或分叶状多，沿着支气管壁生长少。MPＲ显示病灶最长径与支气管走行长径平行，与近心端支气管管腔呈钝角。③ CT 平扫多为欠均匀的低～ 中等密度，增强扫描后病灶以轻～ 中度不均匀强化为主，明显不均匀强化较少。 ④肿块内钙化: MEC 较其他类型肺癌钙化率高。周围型病灶多见空洞及坏死灶。有文献指出，病灶内出现钙化，可能是因为病程长，局部血供少致营养不良性钙化。⑤肿瘤支气管远端可见阻塞性肺炎及肺不张等征象。临床上多以气道阻塞症状就诊。⑥淋巴转移常见。 第三部分：综合临床表现，基本排除感染类病变；结合分支状影像改变，基本考虑支气管内病变；结合影像特点及增强基本排除粘液栓、支气管内膜结核、类癌；根据淋巴结特点及气道阻塞性改变，基本排除腺样囊性癌；结合发病年龄、影像特点、增强特点、气道阻塞特点、淋巴转移特点，最终考虑支气管粘液表皮样癌可能性大。 |
|
|
