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一、患者信息及影像 患者：男性，82岁。 主诉：腹痛15小时。 现病史： 患者于今日凌晨1点饮酒及吃李子后突发腹痛，右上腹胀痛为主，迅速蔓延至全腹，腹痛右侧卧位时减轻，站立或平卧加重，伴恶心，稀便、少尿，无呕吐，无呕血、黑便，无畏寒、发热，无头晕、乏力等症状。于当地医院急诊行腹部超声、CT、心电图后提示“肠穿孔？房扑”，予补液治疗（具体用药不详）、镇痛后无好转，为求进一步诊治来我院。患者自患病以来，精神、睡眠差，未进食，大便如前述，小便量少，色鲜红，体重无明显改变。 既往史： 高血压病史30+年，糖尿病病史5+年。 查体：T：36.9℃，P：109次/分，R：21次/分，BP：132/71mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部膨隆，全腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，右上腹为主，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。 专科情况：视：全腹膨隆，未见胃肠形。触：全腹紧张，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肾脏未触及，全腹压痛、反跳痛，右上腹为主。叩：腹部叩诊为鼓音。听：肠鸣音消失。 实验室检查： 暂缺。 超声： 腹部彩超（外院）提示：肝实质回声稍增强欠均匀，胰腺偏大。 心电图（外院）提示：房扑。 CT/MRI扫描： 腹部CT（外院）提示：右侧中上腹内肠管结构混乱，见一较大气液平以及渗出液，右侧中上腹筋膜广泛增厚，肠穿孔？双侧肾上腺增厚，右肾小片状低密度影，囊肿？其他？双侧肾周筋膜增厚。 腹部立卧位平片（外院）提示：右侧中上腹较大液气平面。 扫描信息：Siemens SOMATOM Definition Flash双源CT，患者采取仰卧位，扫描范围为全腹部，常规扫描层厚为5mm，层间隔为5mm，增强扫描层厚为2mm，层间隔为2mm，电压120kv，电流210mA，窗宽300，窗位40。 二、病例问答挑战 答案分割线  答案：E 问题2：积液积气累及的腹膜后间隙为？（多选） ---------------------------------- A.右肾旁前间隙 B.右肾周间隙 C.右肾旁后间隙 D.左肾旁前间隙 E.左肾周间隙 答案分割线 答案：A、D 问题3：导致积液积气的原因是？ ---------------------------------- A.左半横结肠肿瘤破裂 B.结肠肝曲破裂 C.十二指肠球部破裂 D.十二指肠降段破裂 E.十二指肠水平段破裂 答案分割线  答案：B 手术所见：吸出黄色脓液约500ml，网膜肿胀，腹腔内散步脓苔，横结肠左半可见一大小约5*4cm包块，质硬，与周边组织有粘连，结肠肝曲处可见大量粪液涌出，穿孔处位于结肠肝曲后壁，大小约1cm，周边组织坏死，升结肠肠壁扩张明显。术中患者出现心率、血压下降，感染性休克征象加重，生命体征不稳定，遂决定行穿孔修补+回肠末端造瘘。 术后诊断：升结肠后壁穿孔并腹膜后脓肿形成；横结肠肿瘤。 CT 表现：结肠肝曲内份局部肠壁不连续，局限性积气积液；升结肠内侧、十二指肠外后方、胃窦内侧积液积气明显，十二指肠壁肿胀，提示升结肠远段穿孔继发感染，累及肾旁前间隙。左半横结肠肠壁不均匀增厚并强化，多系肿瘤性病变。 病例供稿：四川大学华西医院 姚晋 专家点评 点评专家： 四川大学华西医院 闵鹏秋 1.肾旁前间隙为后份腹膜与肾前筋膜及锥侧筋膜之间的区域，包含胰腺的大部分、十二指肠二和三段、升结肠、降结肠及脂肪组织，左右肾旁前间隙可相通（见图9）。
2.升结肠为腹膜后器官，结肠肝曲是横结肠系膜右侧端的起始部，升结肠和结肠肝曲交界处后壁穿孔，既可以影响到腹膜后间隙，也能影响到横结肠系膜。 3.本病例，肠内容物溢出至右侧肾旁前间隙，于横结肠系膜两层之间形成包裹性积液积气（见图10），并越过中线向左侧肾旁前间隙蔓延。
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