腹腔镜辅助下''回''字型根治性右半结肠切除术

作者：张习杰, 赵玉洲

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2021, 24(10) 

病例男，68岁，体质指数25.3 kg/m2，主诉'间断腹泻2个月'入院。全腹CT示升结肠壁略厚，考虑恶性病变。肠镜示升结肠不规则肿物，表面溃烂。术前诊断示升结肠腺癌（cT2N0M0）。腹腔镜手术戳卡孔的置入我们选用五孔法。

1．打开末端回肠系膜与后腹膜的交汇部：

患者取头低脚高15°~30°并向左倾斜15°体位，以利于小肠落在腹腔的左侧。主刀和助手分别位于患者的左、右两侧，扶镜手位于患者两腿之间。助手肠钳提起回盲部，将回肠系膜自右侧髂血管外上方向右、向上展开。游离末段回肠及盲肠与后腹膜的交汇部，向外游离至侧腹膜，向内游离至肠系膜上静脉的主干。此为'回'字型操作步骤中下面的一横[1]。

2．自回肠后方向上游离右半结肠系膜后方Toldt间隙：

助手将回肠系膜缘向上提起，从第一步的切口进入Toldt间隙，从回肠后方自下而上充分游离Toldt间隙。然后打开右肠系膜和后腹膜的粘连，注意避免损伤输尿管及十二指肠。以钝性为主、锐性为辅的方式游离右半结肠系膜与十二指肠及胰头表面的粘连，向上游离至十二指肠球部并尽可能贴近肝下缘，在游离的Toldt间隙末端放置纱布块，这将在下一步保护十二指肠和胰腺。此为'回'字型操作步骤中的'口'[1]。

3．自中线附近打开胃结肠韧带并向右游离至侧腹膜：

再将患者取头高脚低位15°~30°，以便在术野中更好地暴露胃结肠韧带。助手提起胃大弯，于横结肠预切除处打开胃结肠韧带并向右侧游离。此时胃网膜右血管的离断要依据肿瘤所在位置：如果肿瘤位于回盲部及升结肠，不用切除胃网膜右血管；如果肿瘤位于结肠肝曲或横结肠近肝曲，则紧贴胃壁切除胃网膜右血管。向外游离结肠肝曲至侧腹膜边界，可见上一步中放置纱布块，防止损伤Gerota筋膜[1]。于横结肠预切处横结肠系膜前叶根部放置一小纱布块，可以有效地保护胃壁并作为下一步处理结肠中血管的标志。此为'回'字型操作步骤中上面的一横。

4．沿肠系膜上静脉右侧裸化并离断右半结肠各属支血管：

助手向上、向外挑起右半结肠系膜与后腹膜形成45°，打开回结肠下方回结肠系膜无血管区，自肠系膜上静脉的右侧显露出回结肠血管的根部。沿肠系膜上动静脉主干继续向上游离，依次结扎并离断回结肠动静脉、右结肠动静脉（部分患者可能缺少其中一支或两支均缺如）、胃结肠静脉干（或副右结肠静脉）及结肠中动静脉或其右支，此时可见纱布块，避免损伤胃后壁[1]。此为'回'字型操作步骤中右侧的一竖。

5．游离升结肠及侧腹膜，完全游离标本：

助手向内牵拉结肠，自侧腹膜及后腹膜，沿升结肠旁沟锐性游离侧腹膜，彻底游离标本。取脐上正中辅助切口，将标本取出，行右半结肠组织切除、回横结肠吻合。此为'回'字型操作步骤中左侧的一竖。

参考文献

[1]

张俊立，韩广森，马鹏飞，等.腹腔镜辅助下'回'字型根治性右半结肠切除术的应用[J].华中科技大学学报（医学版），2019，48（2）：246-248. DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2019.02.023.