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一起来看一下2017年全球哮喘防治创议（GINA）指南解读——哮喘治疗篇！ 编译丨蓝熊 中国医科大学附属盛 来源丨医学界呼吸频道 （注：所有图片均可点击放大查看） 一 哮喘治疗的一般原则 要点
沟通和疾病认知 良好的沟通和患者对疾病丰富的认知在哮喘管理中都与预后相关，不可忽视。 医务人员的沟通技巧 基于控制的哮喘管理 基于控制的哮喘管理中，由评估、治疗和回访组成的连续循环过程中，药物治疗和非药物治疗不断进行调整。该管理模式的引进改善了哮喘结局。 基于控制的哮喘管理 调整哮喘治疗时其他可选方案 在重度或难治性哮喘患者治疗过程中，还有以下方案可供选择：
目前这两种方法都未被推荐用于普通患者。诱导痰治疗被推荐用于有治疗条件的医疗机构的中重度哮喘患者。 群体/个体化哮喘治疗方案 根据患者特征或表型哮喘治疗可以个体化程度取决于卫生系统、临床背景、治疗结果提升潜力、治疗费用和可用资源。目前，大多数关于治疗个体化主要集中于重度哮喘患者。 哮喘治疗的群体/个体水平决策 二 用于症状控制和降低风险的药物和策略 要点
哮喘药物分类 长期治疗哮喘药物分为三类：
初始控制治疗 为使最大程度改善结局，在哮喘确诊后，应尽快开始控制药物规律治疗：
FENO> 50 ppb与良好的ICS短期反应相关。但没有针对低初始FENO患者不使用ICS的长期安全性的研究。因此，在诊断或疑似诊断为哮喘的患者中，目前不推荐FENO作为决定使用ICS与否的标准。基于现有证据，对于大多数哮喘患者甚至症状不经常出现的患者，GINA推荐使用低剂量ICS来降低疾病恶化风险。 成人、青少年、6-11岁儿童哮喘治疗阶梯式调整 哮喘治疗一旦开始，治疗方案就要根据评估-治疗调整-患者反应连续循环三环节来进行调整。为控制症状并将疾病恶化、固定气流受限、药物副作用的未来风险最小化，哮喘控制药物需要进行阶梯式升级或降级。 若哮喘得到良好控制并能持续2-3个月，就可以对药物进行降级以寻找最低有效治疗方法。对于使用2-3个月控制药物治疗后症状仍然存在和/或疾病恶化的患者，需要排除常见问题（吸入器使用不当、依从性差、持续过敏原暴露、合并症、诊断有误）后，再考虑升级治疗。 成人和青少年早期控制治疗方案选择推荐意见 监测治疗反应和治疗副作用十分重要，并根据监测结果进行剂量调整。 控制症状并最大限度减少未来风险的阶梯疗法 关于药物剂量 吸入激素的低/中/高剂量 三 哮喘阶梯治疗 第一步：按需使用缓解药物 首选方案：按需吸入SABA SABAS可快速缓解哮喘症状（ A 级证据）。但是，关于单独用 SABA 治疗哮喘的安全性证据并不足，所以此治疗方案适用于日间偶发短暂哮喘（＜2次/月，每次数小时）、同时无夜醒且肺功能正常的患者。 症状频繁/存在任何恶化的危险因素（如 FEV1＜80％个人最佳值或预测值）/既往 12 个月内有疾病恶化史的情况下，需要正规治疗（证据 B）。 其他方案：对于存在疾病恶化风险的患者，除按需使用SABA外，还应考虑常规小剂量ICS（B级证据）。 其他不推荐常规采用的方案：在成人中，吸入抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、口服 SABA或短效茶碱都作为 SABA 的潜在替代品来缓解哮喘症状。但是，这些药物比吸入 SABA 起效慢（ A 级证据），且口服 SABA 和茶碱副作用发生风险较高。 在成人和儿童中，速效的 LABA福莫特罗效果与 SABA相仿，但强烈不推荐定期或频繁使用不含ICS的LABA单药制剂，因其有加重病情的风险（ A 级证据）。 第二步：低剂量控制药物+按需使用缓解药物 首选方案：常规低剂量ICS+按需使用SABA 低剂量ICS能够减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量，并减少急性疾病恶化和哮喘相关住院、死亡的风险（ A 级证据）。 其他方案：白三烯受体拮抗剂（ LTRA）比 ICS 效果差（ A 级证据）。对不能或不愿使用 ICS/ 使用ICS后出现严重副作用/合并过敏性鼻炎的患者，可采用此方案用于最初的控制治疗（B级证据）。 对于以前未进行控制治疗的成年或青少年患者，和单纯低剂量 ICS相比，联合使用低剂量 ICS / LABA 作为初始维持控制治疗更能有效减轻症状、改善肺功能，但费用较高且不能减少未来疾病恶化的风险（A级证据）。 对于单纯季节性过敏性哮喘而无间断的哮喘症状患者，症状出现即应立即开始 ICS治疗，并且持续至相关的花粉季节结束后4周（D级证据）。 不建议日常使用的方案：缓释茶碱对哮喘只有微弱疗效（B级证据）、副作用常见、剂量增大时甚至可威胁生命。色酮类（奈多罗米钠和色甘酸钠）安全性高，但疗效低（ A 级证据），且容易堵塞吸入器，每次吸入后都需要对吸入器进行清洗。 第三步：1或2种控制药物+按需使用缓解药物 首选方案： 成人、青少年首选方案有两个：①低剂量 ICS / LABA 联合维持+按需使用SABA ；②低剂量 ICS /福莫特罗（布地奈德或倍氯米松）联合用于哮喘维持和缓解治疗。 6-11岁儿童首选方案：中等剂量ICS+按需使用SABA。 目前批准可用于第 3 步 ICS/LABA吸入治疗的哮喘吸入用药包括丙酸氟替卡松/福莫特罗、氟替卡松/维兰托醇、丙酸氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗、布地奈德/福莫特罗和莫米松/福莫特罗。维持和缓解方案可以是处方用低剂量倍氯米松/福莫特罗或布地奈德/福莫特罗。 在ICS中加入等剂量的 LABA 会更大程度地改善症状和肺功能，并能降低疾病恶化风险（A级证据）。在高危患者中，和固定剂量ICS/LABA维持+按需使用SABA、稍高剂量ICS+按需使用SABA两种方案相比，ICS/福莫特罗维持和缓解方案能显着减少发作，发挥和较低剂量ICS相似的哮喘控制作用（A级证据）。对于存在过敏性鼻炎、对家庭尘螨过敏患者，若从低到高剂量的ICS都不能阻止疾病恶化且FEV1＞70%预计值，则考虑加舌下过敏原免疫治疗（SLIT）。 对于儿童，优先选择将ICS增加至中等剂量。在个年龄阶段，此方案效果可能等同或优于加用LABA。 其他方案：对于成人和青少年而言，还有一种方案是将ICS增加至中等剂量，但不如加用LABA 有效（A级证据）。其他疗效稍差的方案有低剂量 ICS+LTRA（A级证据）、低剂量缓释茶碱（B级证据）。 第四步：≥2种控制药物加按需缓解药物 首选方案： 成人和青少年首选方案：①低剂量 ICS/福莫特罗联合使用作为维持和缓解治疗；②中等剂量 ICS/LABA联合+按需使用 SABA。 6-11岁首选方案：参考专家评估和建议。 第4步治疗方案的选择取决于之前第3步的选择。对于既往1年内疾病恶化≥1次 的成人和青少年患者，和相同剂量的ICS/LABA 或稍高剂量的ICS相比，低剂量 ICS/福莫特罗联合使用作为维护和缓解治疗更能有效地减少病情恶化风险（A级证据）。此方案可为处方用低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗；必要时可调高维持剂量。对于使用低剂量 ICS/LABA维持+按需使用 SABA后哮喘未得到良好控制的患者，治疗上可使用中等剂量的ICS/LABA（B级证据）。 对于 6-11 岁儿童，中等剂量ICS下哮喘未得到良好控制时，建议专家评估和建议。 其他方案：对于有疾病加重史的成人或青少年，可采用噻托溴铵雾化吸入辅助治疗（A级证据），但不适用于＜18岁患者。 对于存在过敏性鼻炎、对家庭尘螨过敏患者，若从低到高剂量的ICS都不能阻止疾病恶化且FEV1＞70%预计值，则考虑加舌下过敏原免疫治疗（SLIT）。 大剂量ICS/LABA联合可考虑用于成年人和青少年，但增加的ICS一般无增益（A级证据）却能增加包括肾上腺抑制在内的副作用风险。仅在中等剂量的ICS+LABA+（-）第三种控制药物（如 LTRA 或缓释茶碱，B级证据 ）未能良好控制疾病时，推荐实验性应用高剂量3～6个月。茶碱不能用于儿童。 对于中等或高剂量布地奈德，每日四次给药可增加疗效（B级证据），但病人可能无法长期坚持。对于其他 ICS，每日两次给药较合理（D级证据）。对于成人或青少年，可在中或高剂量的ICS的基础上，加入其他方案中的治疗，包括 LTRA（ A 级证据），或低剂量缓释茶碱（B级证据），但效果较增加LABA差。 第五步：更高级级别的护理和/或附加治疗 优先方案：考虑专家调查研究，考虑附加治疗。 吸入操作正确、依从性好且已尝试过第4步其他可选方案后，患者仍症状仿佛发作或疾病恶化的，应转诊至有丰富重症哮喘管理经验的专家（D级证据）。 可选治疗有：
四 监测治疗反应和治疗方案调整 随访间隔时间？ 哮喘患者应定期复查，以监测症状控制、风险因素、疾病恶化并记录对治疗变化的反应。对于大多数控制药物，经过数天的初始治疗后症状得以改善，但在3-4 月以后最大受益才显现，重症或病史长患者所需时间更长。 患者每一次回访都应对哮喘控制、依从性、吸入器使用进行评估。随访频率取决于患者的初始控制水平、对治疗的反应以及自我管理上的参与程度。理想情况是，病人开始治疗1-3个月和此后每3-12个月应进行回访；急性发作者，则应在1周内回访（D级证据）。 治疗升级
哮喘控制良好时治疗降级 哮喘控制良好持续3个月、肺功能稳定，可考虑降级治疗。降级治疗的目的是：
降级治疗的方法因人而异，主要取决于目前治疗、风险因素和患者偏好。降级过多或过快，即使症状上不异常，疾病恶化风险也可能会增加（B级证据）。彻底停用ICS与疾病恶化风险显着相关（ A 级证据）。药物减量相关的疾病失控预测因素包括气道高反应和痰嗜酸粒细胞增多，但是这些测试在初级保健可能无条件执行。哮喘的任何降级治疗应被视为一个试验性治疗，应根据症状控制和疾病恶化频率对降级效果进行评价。降级治疗前，应向患者提供哮喘书面行动计划，指导其出现症状加重时恢复至以前的治疗的时机和方法。 哮喘控制良好时的减量治疗 五 可逆危险因素的处理 即使使用了最大剂量的药物，一些患者仍会发生病情恶化。即使只有一次病情恶化，患者在随后的12个月内再次病情恶化的风险也会增加。在临床实践中，通过优化哮喘治疗方案和确认并处理可逆危险因素，可以降低病情恶化风险。并非所有的危险因素都需治疗升级或对治疗升级有效。 处理可变的危险因素以缓解病情恶化 通过以下这些步骤可以最小化局部和/或系统副反应：
六 其他治疗方法 过敏原免疫疗法 当过敏在疾病中有显着作用时可考虑过敏原免疫疗法（如合并过敏性鼻结膜炎）。目前过敏原免疫疗法有两种：皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）。 SCIT：对于合并过敏的哮喘患者，SCIT可减轻症状、降低药物需求量并改善过敏原特异性和非特异性气道高反应。不良反应包括可能会危及生命的罕见过敏反应。 SLIT：既往研究表明SLIT治疗对成人和儿童哮喘患者均有利，但也有人对相关实验设计提出质疑。一项关于HDM（家庭尘螨）过敏的哮喘患者和HDM过敏性鼻炎患者的研究表明，高剂量SLIT可降低ICS剂量。对于HDM敏感、合并过敏性鼻炎和持续哮喘需要ICS治疗的患者，如果FEV1＞70%预计值，则SLIT显示出轻到中度降低哮喘恶化的优势。对于经第3步或第4步治疗仍存在哮喘恶化的患者，可考虑SLIT附加治疗。副作用包括轻度的口腔和胃肠道症状。 与药理学和致敏原规避相比，过敏原免疫治疗的潜在益处必须与副作用风险、长期治疗的成本相权衡（D级证据）。 接种疫苗 流行性感冒可导致哮喘急性发作，所以建议中重度患者每年接受一次流感疫苗接种或随普通人群一起接种疫苗（D级证据）。但应告知患者接种疫苗不会降低哮喘急性发作的频率或严重程度（A级证据）。与安慰剂相比，接种灭活三价疫苗后哮喘急性发作未增加。 哮喘患者，特别是儿童和老年人，肺炎球菌疾病风险较高，但推荐哮喘患者常规接种肺炎球菌疫苗尚无足够证据（D级证据）。 支气管热成型术 在一些国家，对于使用最优化治疗方案并经转诊至哮喘诊治中心后疾病仍未得到控制的成年哮喘患者，支气管热成型术是第5步潜在的治疗选择（B级证据）。该治疗有很大的安慰剂效应。服用高剂量ICS / LABA的患者支气管热成型术后3个月内会出现哮喘恶化增多，随后下降，但与假手术患者相比，肺功能或哮喘症状并无改善，但延长随访时间后，部分支气管热成型术患者术后疾病恶化较术前得到改善。关于该治疗方法的有效性和安全性还需要更多长期大型研究。 维生素D 几项横断面研究表明，低血清维生素D水平与肺功能受损、高哮喘恶化频率、低皮质类固醇反应相关。在一项荟萃分析中，有些研究发现维生素D对改善哮喘恶化有益，但到目前为止， 没有优质的证据表明，补充维生素D可以改善哮喘控制或减少疾病恶化。更多研究需要进行。 七 非药物干预措施 除了药物治疗，其他干预措施也利于促进症状控制和/或降低未来风险。 非药物干预措施 八 转诊至专家诊疗的适应证 若有专业诊疗中心，出现以下情况可以考虑转诊：
参考文献：www.ginasthma.org |
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