 讲者简介： 马文辉，山西中医学院附属医院 主任医师，硕士生导师，全国首批名老中医刘绍武先生弟子，第二批全国中医临床优秀人才，三部六病学术流派学科带头人 山西中医学院附属医院三部六病研究室主任，医院首届名医 山西省中医药学会理事、山西省中医药学会三部六病专业委员会副主任委员 山西省中医药学会肿瘤专业委员会委员 兼任世界中医药联合会亚健康专业委员会理事 “全国333工程人才库专家”、山西省卫生厅高评委专家组成员 荣获“山西省优秀青年科学技术奖”、中华中医药学会“科技之星”荣誉称号 承担科技部“十一五”科技支撑计划2项，山西省卫生厅科技攻关项目1项，编写学术著作5部，发表论文40余篇，研制开发了六类制剂品种（神康合剂、胃康合剂、胰康合剂、肝康合剂、肺康合剂、皮康合剂等）。 临床擅长治疗脾胃病、风湿免疫病、肿瘤病、老年病、糖尿病及其并发症，对运动神经元病变（如重症肌无力）、血液病变（如过敏性紫癜）、心身疾病尤为独到，被媒体誉为“山西特色名医”。
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本文从整体、局部、系统三个层面逐步展开说明三部六病学说对整个胃肠肿瘤治疗的基本思路。马老为大家把阳明证和太阴证及里部寒热错杂虚实互见之证分别进行证型解析，尤其阳明证分别从实和热两个角度进行证治分类，清晰明了。三部六病学说特色的定证定方定疗程、协调疗法、纠偏疗法等方法在肿瘤临床的应用以及肿瘤治疗用药过程中如何扶正不扶邪、如何活血化瘀不带来转移风险等，这些均能给予大家临床上的启示意义。 录音原文翻译稿： 各位肿瘤经方治疗研究专业委员会的同仁们，大家晚上好。非常感谢刘主任的盛情邀请，感谢给我提供这样的机会。 在开始讲主体之前，简单介绍一下三部六病。 这是三部六病的一个框架图，基本上归纳了三部六病的主要内容。三部六病学说包括三个部分，第一个是整体，就是把人体看成整体系统；在整体下面再分三个系统：表、里、半表半里；在系统之下又分局部组织器官。整体有整体的辨证论治体系，系统辨证这部分我们称为三部六病辨证论治理论体系，局部组织器官这部分称为局部证治观。 我是在1984年上学期间开始接触三部六病的，并拜刘老为师，研究三部六病近三十多年，对三部六病在临床上的应用有一些自己的心得体会，今天晚上向大家做一个汇报。 三部六病理论体系中最核心的内容是《伤寒论》三阴三阳辨证论治理论体系。首先按辨病位来分，就是表、里和半表半里。表部得了病叫表证，里部得了病叫里证，表里之间即半表半里部发生病变叫半表半里证。这是一分为三，把人体分成三部系统。每一个部又一分为二，就是“一阴一阳之谓道”。“孤阴不生，独阳不长”，“察色按脉，先别阴阳”，表部发生病变分为表阴和表阳，在《伤寒论》里表阳叫太阳证，表阴叫厥阴证。半表半里发生病变，同样分阴阳，《伤寒论》里阳证叫少阳证，阴证叫少阴证。今天我汇报的是三阴三阳理论体系对里部系统（我们现在称为消化系统）的辨证论治。里部系统发生病证，里阳证叫阳明证，里阴证叫太阴证。阳明证是里部机能亢进，表现为热和实，就是里热里实证；里部机能衰退的虚寒性表现叫里部的虚寒证，也就是太阴证。这是今天要讨论的重点内容。 阳明证的提纲是《伤寒论》第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”三部六病把阳明证对应里部阳性病的条文进行归纳，总结出的主证是胃家实、发潮热、自汗出、大便难；治则是下法，泻热除实；主方是大承气汤；主药是大黄，副主药是芒硝。 在《伤寒论》里，里部的阳明证可分热和实的类型，从实的角度来说，根据在里部胃肠道蓄积物质性质的不同可分为食、血、痰、水四种类型。 小承气汤（大黄、枳实、厚朴）：除胀。在阳明证中，当是燥屎内结形成的阳明里实证时，治疗方法在《伤寒论》中有小承气汤，相关条文如第208条、第214条。在《伤寒论》里阳明里实证的一个方证就是小承气汤证，是在里部出现的以胀满为主要表现形式的证型。 大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）：除胀、泻热。在阳明实证中，也有燥屎内结形成的大承气汤证，条文如第254条、第321条都详细地讲了其症候和治疗原则。 调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）：泻热。在阳明里实证中，燥屎内结形成的调胃承气汤证，相关条文如第70条、第105条、第248条。 小承气汤证、大承气汤证、调胃承气汤证都是里部热实证中以燥屎内结为主形成的，一个偏于气滞以腹胀为主，一个以燥屎为主，一个以热为主，这三个有相应的区别。 桃核承气汤（调胃承气汤+桂枝、桃仁）：泻热祛瘀。在《伤寒论》里还有一种阳明里实证，是血瘀于里部形成的。第一个是桃核承气汤证，条文第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，这是血瘀阳明里实证的表现形式。 抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）：行淤逐血。血瘀阳明里实还有一种情况，在《伤寒论》里叫抵当汤证。如第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”，第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本久有瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”。 瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉）：涌吐痰实。还有一种形成阳明实证的类型是痰郁里部，形成瓜蒂散证。条文第166条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”，这是在胃肠道形成的痰实证的表现形式。 大陷胸汤（甘遂、芒硝、大黄）：泻热散结，攻逐痰饮。同样是在里部形成的痰，还有一种证型是大陷胸汤证。条文第135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。这是大陷胸汤证，痰实结于胃肠道形成的里实证。 十枣汤（芫花、大戟、甘遂、大枣）：攻逐水饮。同样是里部的阳明实证，但是以水结在胃肠道为主。条文第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬者，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”这是阳明里实证水积胃肠的证型。 上面我们讲了以实为主的分类证型，同样以热为主的，根据热所在的部位不同也会出现不同的分类证型。 栀子豉汤（栀子、淡豆豉）：清宣郁热。热在食管时会形成栀子豉汤证，条文第76条、77条、78条和228条都是讲到了在里部胃肠道以热为表现的证型。这个证型在今天实际上是反流性食管炎的表现，也就是说“胸中窒”、“烦”、“心中懊憹”、“反复颠倒”、“虚烦不得眠”是与脾胃相关的，影响到晚上不能平卧，平卧以后反流的症状会加重。“心中懊憹”就是内科里说的嘈杂，老百姓说的反酸。刺激食管形成的胃食管反流病及引起的神经症状，在《伤寒论》里是用栀子豉汤这样一个两味药形成的小方子来解决的，这在临床上使用非常广泛。 小陷胸汤（黄连、半夏、栝楼）：清热涤痰开结。同样是在里部胃肠道的热，从食管往下移就会到了胃，形成胃热。胃热在《伤寒论》是用小陷胸汤，条文第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，在心下、胃脘部这个位置有烧灼疼痛的感觉，用小陷胸汤治疗胃热中焦痰热互结的证型。 大黄黄连泻心汤（大黄、黄连、黄芩）：泻热消痞。胃热再往下走，从心下的部位（贲门口）往下走到了胃底，出现了胃黏膜的充血水肿，有时候会形成出血，这是黏膜糜烂出血形成的胃热证。张仲景是用大黄黄连泻心汤来治疗，相关条文为第154条和第164条，这个方子的熬药方法和其他方子不一样，就是用滚开的水泡一泡后使用。 葛根芩连汤（葛根、黄连、黄芩、甘草）：清热止利，兼以解表。葛根芩连汤证也是胃热证，它是食管、胃的热下移小肠形成的协热下利。条文第34条和第163条是错简的条文，第34条是“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，第163条是“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。在第34条，桂枝汤证误下以后不可能形成葛根芩连汤证，同样的第163条太阳病桂枝证误下之后不可能形成桂枝人参汤证，因此这两个条文是错简。我们给改成“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，喘而汗出，表里不解者，葛根黄芩黄连汤主之”，一开始的太阳病表证，外证未解喘而汗出，喘而汗出是麻杏石甘汤证，然后误下以后引热入里，形成协热而利，这时候如果表证不解就还是用麻杏石甘汤，如果引热入里形成里部的下利，我们用葛根黄芩黄连汤治疗协热下利证。 白头翁汤（白头翁、黄连、黄柏、秦皮）：清热解毒凉血止痢。热从小肠移到了大肠，形成了《伤寒论》中的白头翁汤证，条文第371条和第373条都是热利下重。 《黄帝内经》里说“实则阳明，虚则太阴”，在里部整个胃肠道，热是属于阳明，虚寒就属于太阴。第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”，第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”，这样我们对里部虚寒太阴证就给出了一个主方---《金匮要略》里的肾着汤，即甘草干姜茯苓白术汤作。太阴虚寒证的主证是腹满，或吐或利，时腹冷痛；治则是温里健中；主方是甘姜苓术汤；苍术是主药，干姜是副主药。 里部虚寒证，我们都叫太阴，但是太阴是一个大的共性，由于虚寒部位的不同，在《伤寒论》中形成了不同的方证类型。 旋覆代赭汤（旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣）：平痉温中，涤痰镇逆。在食管、膈肌以上形成的虚寒，是旋覆代赭汤证，表现以呃逆、噫气不除为代表。条文第161条：“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。” 吴茱萸汤（吴茱萸、生姜、大枣、人参）：温中平痉，止痛止呕。同样是里部的太阴虚寒证，从食管下移到胃的幽门处，胃寒形成痉挛，痉挛形成呕吐，条文第243条、第309条、第378条都是吴茱萸汤证。临床上的胃癌或者食管癌手术以后，表现出非常典型的就是吴茱萸汤证，这在临床上被广泛使用。 理中丸（人参、干姜、白术、炙甘草）：温中散寒，补气健脾。以小肠部位表现出来的症状为主的里部虚寒，张仲景在《伤寒论》中用理中丸或理中汤温中散寒、补气健脾。条文第386条和第396条列出了主证进行治疗，是理中汤证和理中丸证，主要病变是小肠的吸收功能。 小建中汤（桂枝、白芍、炙甘草、大枣、生姜、胶饴）：温中补虚，和里缓急。同样是小肠的虚寒证，以小肠平滑肌痉挛为主要表现的症状，即以疼痛为主要表现时，张仲景用小建中汤，也就是桂枝加芍药、饴糖，形成了对里部的温中补虚，和里缓急来止痛。条文第100条和第102条是小建中汤方证的主要表现。在《金匮要略》里小建中汤也有条文，都是里部虚寒胃肠痉挛引起来的虚寒证。 同样是在小肠部位，理中汤证是以寒为主，小建中汤证是以虚为主，以疼为主。 五苓散（桂枝、白术、茯苓、泽泻、猪苓）：健脾利水。里部虚寒，部位继续往下走到了升结肠，升结肠对水的吸收功能受到抑制，形成了胃肠道的蓄水证，我们叫五苓散证。关于五苓散证，传统的说法是膀胱蓄水证，实际上五苓散证的水是蓄在胃肠道。《伤寒论》中五苓散证的条文非常多，有第71条、第72条、第73条、第74条，还可以参考第141条、第156条、第386条。五苓散证是由于发热以后大量喝凉水，或者是用凉水进行物理降温法，导致抑制胃肠道，最后形成了水逆。胃肠道一肚子水，导致水喝不进去，而口又渴，为什么会形成这种矛盾的证？因为水积在胃肠道，抑制了肠道吸水，但是组织间却缺水，会形成口渴，引起口渴中枢分泌抗利尿激素，就形成了小便不利。组织间缺水和胃肠道积水形成了矛盾，这时候用五苓散，主要是健脾，使肠道吸水功能增强，然后大量的水进入半表半里的循环系统，把多余的水用茯苓、泽泻、猪苓排出体外，解除了组织间缺水、口渴、消渴的症状，胃肠道的水吸收以后，水入即吐的水逆证也会得到解除。 桃花汤（干姜、赤石脂、粳米）：温涩固脱。从升结肠走到横结肠，就到了降结肠，在降结肠的部位会形成里部的虚寒，形成太阴证，我们叫下焦虚寒。下焦虚寒会出现滑脱、下坠、有黏液便，条文第306条和第307条提到了桃花汤证，或者使用赤石脂、禹余粮这类的方剂，包括后世用的四神丸，也是治疗里部在结肠部位虚寒引起的滑脱，用温涩固脱的方法来治疗里部降结肠的虚寒证。 我们刚才讲里部“实则阳明，虚则太阴”，其实在里部还有一个特殊的证型。矛盾是对立统一的，矛盾统一时就会形成在里部的不阴不阳，就是寒热错杂、虚实互见的证型，里部形成这样的证型时，传统叫法为寒热错杂证，而三部六病里把它叫作里部的部证。 生姜泻心汤（生姜、半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、炙甘草、大枣）。“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”，生姜、半夏是温里的，黄芩、黄连是清热的，用人参、甘草、大枣补虚，这就是寒热错杂、虚实互见的证型。 半夏泻心汤（半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、炙甘草、大枣）。同样是里部的部证，也有不同的证型。以干噫食臭为主的是用生姜泻心汤，如果以呕吐为主的用半夏泻心汤。 甘草泻心汤（半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、炙甘草、大枣）。如果以下利为主，用甘草泻心汤。 同样都是里部的寒热错杂证，但有不同的方证，它们的区别是一个是呕吐，一个是干噫食臭，一个是下利。张仲景治疗时是精准治疗，方证是非常严格的，虽然辨证时是里部虚寒太阴证，但是在不同的部位，不同的表现形式，他用不同的方治疗。所以我们有时候虽然辨证对，但是用方不准确，疗效就会大打折扣。 上面是我简单的把里部实则阳明、虚则太阴及不阴不阳这三种类型以《伤寒论》的方剂做了一个简单的梳理归纳。这就涉及到里部的肿瘤了，在胃肠道的肿瘤表现出不同的形式时，我们用不同的方证进行对应治疗。西医认为肿瘤病不仅仅是局部病，而且是整体病，而且还是慢性病。我个人对肿瘤病的看法，也是很多肿瘤专家的共识，认为肿瘤病还是心身疾病，和心理因素、精神因素有密切的关系。
这是三部六病对肿瘤认识的一个简单图，三部六病学说认为肿瘤的形成是一个整体的过程，它是一个慢性病，还是一个心源性的疾病（心身疾病）。胃肠道出现肿瘤时，首先影响到系统，就是里部。在里部的食管癌、胃癌、小肠癌、结肠癌由于出现的部位不同，就会影响其所在局部的组织结构，影响它的功能。因此肿瘤影响到三个方面，就是整体、系统、局部。 整体的治疗，我们要结合四脉，用协调疗法协调整体。四脉的形成基于整体的背景，人体气血长期受到精神因素、社会因素、环境因素的影响，气血功能紊乱会影响升降出入的异常，从而影响上、中、下三焦的功能紊乱。三部六病将人体上、中、下三焦从解剖结构上分为四腔，即颅腔、胸腔、腹腔和盆腔。不同部位气血的紊乱会在寸口脉上形成不同的脉，我们称之为溢、紊、聚、覆四脉，阳亢于上形成溢脉，血郁于胸形成紊脉，气滞于中形成聚脉，寒凝于下形成覆脉，这四个脉对应着我们的四个腔，对应着四个病机。 上图是比较形象的四脉在寸口脉的具体表现形式，我们叫五部取脉法，在《黄帝内经·脉微精微》叫“上竟上者”、“下竟下者”、寸、关、尺，寸以上叫“上竟上”，是大鱼际，尺以下是“下竟下”，这样形成五部取脉法。五部取脉法中对应人体的四腔，溢脉对应的是颅腔，紊脉对应的是胸腔，聚脉对应的是腹腔，覆脉对应的是盆腔。各自发生了功能紊乱以后，刘绍武老先生创立了四个方，调神平亢汤解决溢脉证，调心理乱汤解决紊脉证，调胃舒郁汤解决聚脉证，调肠解凝汤解决覆脉证。 整体的问题解决了，针对局部肿瘤在不同部位形成局部肿块而影响到局部功能时，就要对局部进行治疗。针对局部，西医可以用手术、微创等各种方法把肿瘤切除。中医用保守疗法，刘绍武老先生创立了三个方子。第一个方是攻坚汤，由王不留行、夏枯草、苏子、牡蛎组成，只要人体长出肿块、增生都可以使用，王不留行的量可以用到60g~120g，非常安全。第二个方是鸡甲散，针对肿瘤的顽固性时使用，一般攻坚汤和鸡甲散联合使用，来增强攻坚汤的作用。之所以用鸡甲散，是因为鸡内金、炮甲珠、鳖甲水煎很难熬出有效成分，所以用散剂，有利于药物的吸收和充分利用。这三个药有软坚散结的作用，攻坚的力量可以加强。第三个方是解郁攻坚汤。为了预防或恶性肿瘤已经出现转移的情况，西医有以毒攻毒用化疗、放疗等方法，中医也可以用以毒攻毒的方法，比如白花蛇舌草、半枝莲等。与放化疗相比，这些药针对性不是太强，相对的作用要弱一些，但是这类药的副作用也要比西药的作用小一些，这也是一种选择。 上面我从整体和局部两个角度，整体用协调疗法，用四脉辨证进行整体的治疗，局部用攻坚汤、鸡甲散、解郁攻坚汤来进行局部的治疗。因为里部胃肠道的肿瘤会影响到整个系统的功能，所以还要考虑到系统的治疗，就是系统纠偏。系统纠偏这部分在《伤寒论》里是非常精准的治疗，刚才我对阳明里实证、里虚寒证、里部的寒热错杂证，已经做了一个很详细的方证介绍，这里就不再重复了。 从整体上把握，从局部瘤体上把握，涉及到里部胃肠道时从系统上把握，把这三者进行有机组合，这就是三部六病对整个胃肠肿瘤治疗的基本思路。在药物使用方面，我提一下个人体会。中医讲要扶正祛邪，那应该怎么扶正？扶正而不扶邪，这是我们需要思考的。在扶正的过程中，如果使用的药物不恰当，会带来很多负面的东西。比如临床上一些病人用了营养药以后肿瘤疯长，因为肿瘤的竞争能力、增长速度要比正常组织细胞强，因此给予营养物质补充后，人体的正常细胞竞争不过肿瘤细胞，机体越来越衰，但是肿瘤长得越来越快。这一点是我们大家在用药时需要注意的地方。比如现在流行膏方，膏方中大量的滋补剂在使用时就需要多加注意。饮食中也要涉及到什么东西能吃，什么东西不能吃。比如香菇、灵芝、豆制品等，能提高人的免疫功能，对肿瘤也有抑制作用。而大量补充肉、蛋、奶等食品，有时候对肿瘤细胞也是一个促进。 还有一点是涉及到肿瘤的活血化瘀，中医治疗肿瘤是软坚散结、活血化瘀。如果是良性的肿瘤，比如子宫肌瘤，我们可以用三棱、莪术、乳香、没药等大量破血活血药。如果是恶性的肿瘤，在使用这些活血药的过程中就要注意肿瘤转移的风险。在选择活血药、软坚散结药时，必须要注意到哪些药是通因通用，既活血化瘀、软坚散结又不带来肿瘤的转移风险，这是我们肿瘤内科中医生需要注意的地方。 不管是扶正祛邪，还是活血化瘀、软坚散结，这都属于肿瘤中医的正治法。针对肿瘤，应该用攻的方法，但是我们用扶正的方法；应该用使它变小的方法，但是我们用一些活血的药，比如王不留行，既把肿瘤消除，又要避免风险，这其实是正反馈思想。 我们在治疗肿瘤的过程中，一定要有定证、定方、定疗程的思想。因为肿瘤是全身性疾病，同时也影响到局部组织功能和系统的功能，因此整体、局部和系统我们都要照顾到。肿瘤是个慢性病，治疗就要有疗程，不是一两个月就能治愈的，需要一两年甚至数年长期的治疗，因此要定证、定方、定疗程。而且肿瘤在发生、发展、转变过程中，它的本质是不变的，因此我们要定方、定疗程，这是一个非常重要的思想。 在整个肿瘤的发生、发展过程中，在不同的时间节点上表现出比较急剧的变化时，我们采取纠偏疗法。纠偏疗法就是矛盾的对抗疗法，表现出阳明性质时，用攻下、清热的方法解决，表现出里部虚寒太阴的时候，用温、补的方法解决。而在稳定期长期存在的过程中时，形成非寒非热、非实非虚时，采取协调疗法。如果是单纯的系统的协调疗法时，用三个泻心汤。如果引起全身性的功能紊乱，整体的不协调时，采取整体的协调，就是四腔辨证、四脉辨证，用调神平亢汤、调心理乱汤、调胃舒郁汤、调肠解凝汤来进行整体气血的调理。这是我们在整个治疗肿瘤过程中需要把握的基本原则。 最后说一下，肿瘤不是一个简单的虚实，往往是虚实互见，病理产物多种多样，矛盾错综复杂。如果想单纯地用温阳、化痰、补虚某一方法解决肿瘤，这是不可能的。我们必须要有一个宏观的长远的基本思路，三部六病学说从整体、系统、局部层面来认识和治疗，来确定治疗方案，达到定证、定方、定疗程的全面治疗。涉及到具体的不同症状时，用药物的加减治疗，这就是纠偏疗法，可以根据临床的需要进行辨证论治。此外，我们还非常重视肿瘤病人的心理的疏导，肿瘤是心身疾病，很多病人是吓死的。因此树立病人治疗的信心，与肿瘤长期共存，战胜肿瘤的信心是非常重要的。病人有一个良好的心态，能够与医生有密切的配合，这对我们战胜肿瘤，延长生存期是非常有帮助的。 翻译：王春颖 校对：王春颖 苏雪贞 蔡果宏 编辑：朱丽莉 声明： · 本文章来源于马文辉老师于2016年10月08日在肿瘤经方治疗研究专业委员会的讲课，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台发布内容的版权属于相关权利人所有，如有不当使用的情况，请随时与我们联系。 |
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