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主讲人 程延君，硕士研究生，深圳南山区妇幼保健院医师。 毕业于北京中医药大学中医学专业，先后在北京东直门医院、北京广安门医院学习，现就职于深圳南山区妇幼保健院，主要从事产后康复相关工作。 讲稿实录 各位同道，晚上好，我是南山妇幼保健医院的一名针灸医生，叫程延君，今天晚上很高兴和大家分享《伤寒论》厥阴篇的最后10条条文，本次条文涉及到的2张主要方剂是白头翁汤和吴茱萸汤，因为临床经验实在非常有限，如果有的同道有相关的用方经验可以补充进来，大家一起交流。现在我们开始讲解。 是否为厥阴病的争议 首先我们要回顾一下厥阴病的提纲，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔,下之利不止。”厥阴病的特点，前面几位老师都讲的很多，主要是上热下寒、寒热错杂的一个病症，用八纲来解释的话，厥阴病是半表半里的阴虚寒证。那么我们这次讲的372—381条，主要涉及到有下利、呕、哕三大症状为主症的病症，其中以下利为主症的是4条，以呕为主症的是4条，以哕为主症的是2条，这10条涉及到寒证、热证、虚证、实证，但是与厥阴病提纲里面那几个主症不是很吻合，也跟厥阴病上热下寒、寒热错杂的病机不是特别吻合，单独看起来更象是胃肠杂病，这个后世医家争议非常多。 在《金匮玉函经》里面，拿这部分单独设为一篇，名字叫做“辨厥利呕哕病形证治第十”，把这些呕哕下利的病种归为杂病篇，认为与厥阴病是没有什么关系的。后世医家像清代尤在泾，在《伤寒贯珠集》里也把这一部分单独列为简误条文，把这一部分当成是错简。后世医家也有很多认为这一部分仍然是厥阴病的一些表现，像陈修园在《伤寒论浅注》里，他自己给后面每一条前面都冠以“厥阴病”三个字，并且用厥阴肝经、厥阴心包络的循行来解释整个厥阴病的病因和病机，这种理论可供参考。 那我们单独看这十条，这里面它涉及的方剂有桂枝汤、四逆汤、白头翁汤、栀子豉汤、吴茱萸汤、小柴胡汤六个方剂，其实都不是厥阴病的专方，在前面的太阴、太阳、少阴篇里面会经常出现，所以这六个方剂不拘于一经，是对证用药，胡希恕胡老也认为，这十条是不能强行冠以厥阴病的。 我们看337条，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”，厥症病机是阴阳气不相顺接，是以四肢末端寒冷、阳气欲绝为主要表现的，厥症很多是危急重症，条文里面经常提到不少死证，“厥不还者，死”，“ 躁不得卧者，死”……那么我们今天把372条—382条当作胃肠杂病来讲的话，其实它也是属于杂病里面比较危重的一类，可能是患病时间过长或失治误治之后，伤及真阳，阴寒至极，出现一个厥逆的情况，是比较危重的。 下面我们逐一讲解条文。 条文解析 （一）以下利为主症的条文 这里“下利，腹胀满”是太阴脾土虚寒证，“腹胀”是虚胀，这一类病人的特点是劳累或者饥饿时出现一个腹部胀满胀气的情况，或者是傍晚的时候胀气多一些，这都是虚证的表现，我们治疗是以温里为主的，主方其实也可以用太阴的那个理中丸。“身体疼痛者”，这个是太阳病表证未解，太阳病篇“脉沉迟，身疼痛”是用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤来解表。 那么这里讲到，当表里同病的情况出现时，治疗是有个次序的，要分轻重。一般《伤寒论》的原则是先表后里，但是本症是下利的重症，有亡阳的可能，所以应当急救里，用四逆汤，之后再来发汗解表；相反，如果是里实热伴表热证的时候，应该是先解表再攻里，这在太阳病篇已有多次的论述。 373条：“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。” 这里下利伴口渴的症状出现，应该与371条热利下重的白头翁汤证互为参照。它是属于湿热并重的实热证，与厥阴的下利而渴是不一样的。厥阴病的消渴，特点是喝水并不多，因为厥阴病消渴并不是真正的实热证，而是寒郁化热，上热下寒，形似消渴。像厥阴病，“渴欲饮水者，少少与之”，更说明了这一点。所以论证白头翁汤与厥阴病无关，这也是一个佐证。本条的下利而渴也要与太阴病的自利不渴相鉴别。太阴病的自利不渴是里虚寒的表现，应用理中丸。所以口渴与否也是鉴别下利证辨别寒热的关键。 白头翁汤的方子之前曹主任讲过，这里我再讲一遍。白头翁汤由白头翁、黄连、黄柏、秦皮组成，这4味药都是苦寒之药，其中白头翁寒而苦辛为君药，有凉血止痛的效果，对于下利便脓血者更加适用；秦皮寒而苦涩，有收涩的作用；黄柏清下焦热。所以整个白头翁方证，病机是湿热并重，病位都是在下焦。它的湿热下利与现代的细菌性痢疾、阿米巴痢疾非常相似，但是在临床中遇到这种情况让我们治疗的比较少。现在白头翁汤一般用于下焦湿热的病症，应用范围可以涉及到整个盆腔的疾病，像我查到的临床有用于湿热带下、阴痒的妇科病，可以煎汤、外洗、灌肠。还可以用于慢性肠炎湿热并重的类型，还有溃疡性结肠炎、泌尿系统感染等。 比较白头翁汤与前面的黄芩汤、葛根芩连汤三方。这三方都是治疗热利的主方，其中白头翁汤的主要特点是下利、腹痛、便脓血，同时有下重的情况，一般认为下重是有湿，而热重是腹痛而且肛门有灼热感的特点，白头翁汤是湿热并重，所以才有里急后重的情况。黄芩汤是下利腹痛，同时有发热口苦等少阳的表现。而葛根芩连汤的特点是暴利下注，是热重的一个表现，一般是黄色臭秽便，同时伴有发热，汗出而喘的太阳阳明的热证，是表里同病的一个情况。 也有医家将白头翁汤当作厥阴热利的两个主方之一，认为初期的热利是用白头翁汤，久泻久利会出现虚实夹杂的情况，用乌梅丸。 谵语，我们常见于阳明病篇。本条的下利是因为有燥屎热结旁流，所以表现为稀水便。这种下利跟太阴下利不同，太阴的虚寒下利大便是不怎么臭的，同时是下利清谷，大便里常常夹有不消化的食物，也不会出现神志的问题， 大便比较稀软，腹部摸起来也是比较软的。本条属于阳明燥结的下利，大便一般都是非常臭秽的，肚子摸起来非常硬，比较胀满，拉出来的都是水。 我在病房轮转的时候，尤其在重症病房，看到好多病人经常会出现这种情况。重症病人经常好几天不排便，摸起来肚子非常硬，里面都是胀气，偶尔会排出一些稀水，非常臭。这都是久病伤阴后，大肠出现的燥结证，所以本条里面，病人因为是久病体虚，所以我们用小承气汤微和胃气。 这是下利伴烦躁的，《伤寒论》提到烦的症状的有好多条，总结烦出现的病症一般都是虚症的多，它跟实热的燥不一样。烦是虚症为主，像前面有309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死”的吴茱萸汤证。本条也是下利比较长的时间后，出现的体虚为主，以烦为表现的。 心下濡，心下指的是胃，这种病人按压他的胃部是软的，跟结胸证的不一样，里面是没有实邪的，说明是虚证，久病体虚引起来的虚弱，位置就在膈上，栀子豉汤就是治疗膈上虚热的。 北京中医药大学的肖相如老师认为这一条是承接上一条小承气汤证之后出现了热扰胸膈的一个虚烦。同时他认为所有的热厥证，热退厥回之后都可以用栀子豉汤来清余热，比如白头翁汤证后，如果还有余热未清的也可以用，所以它是收尾的方子。 那么以上四条，把下利为主症的寒热虚实这几种情况都讲到了。 （二）以呕为主症的条文 那我们接下来讲的是376条—378条，它们是呕为主症的。 呕家是长期出现呕吐的病人，呕家有痈脓，呕只是排脓的一种途径，他会出现吐脓的症状，这种病人不能单纯的用止呕，要先排脓，脓排尽后自然不会出现呕吐的症状。这里的痈脓，对于现在的话，都是一些化脓性感染，本身的治疗一般都是以抗感染为主。因为本条它是以吐脓为主的表现，也就是呕，但是临床上没有胃痈吐脓的情况，只有肺痈的表现能够与之对应，就是西医讲的肺脓肿，那么《金匮》有讲“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，跟这一条是可以对应上的，它用的是桔梗汤合千金苇茎汤来排脓。 当然，这一条也是以呕吐为主症的一类重症，因为像这种吐脓的疾病常常会引起感染性的休克，所以把它放于厥阴病篇也比较合适。那么后世医家用厥阴经络来解释病机的话，如像张锡驹《伤寒论直解》里解释本条，说厥阴包络主血，呕家有痈脓者是热伤包络化为脓，所以才会出现吐脓的症状，可以作为一个参考。 和前面的白头翁汤、承气汤的热厥相比，这一条是寒厥。本条出现“呕而脉弱”跟之前的四逆汤证的条文对比，可能是大汗大下之后出现的体虚。像353条和354条里面讲到大汗大下之后，利而厥者，四逆汤主之，这里是指误下误汗之后，病人体虚到一定程度，可能会出现呕吐。 临床上比较重一点的疾病这样的情况可以见到，像我所在的南山妇幼保健院，在我们的妇科病房里面，曾经见到过一个病人是子宫肌瘤术后当天出现呕吐不止的情况。当时患者躺在床上不能动，稍微动一下就会出现呕吐。她体型偏瘦，手脚冰凉，嘴唇偏白，舌头伸出整个是紫色的，但是是偏润的一个舌头。这个是手术之后，病人伤到了阳气，虚寒到一定的程度出现了呕吐。当时病人持续地输液，但是呕吐没有减轻，根本不能进食。 病人家属是我的朋友，所以让我给她开中药。但是当时她的管床大夫听说我要给她开中药，就跟我说病人一直是呕吐的，现在是禁食，这样的情况怎么可能喝得下中药？我说没关系，即使病人边喝边吐，只要能喝的进一点就有用的。 当时病人还伴有头痛，然后根据她四肢厥冷、头痛的情况，用的当归四逆加吴茱萸生姜汤。让患者家属持续小量的喂进去。当天慢慢喂进去以后，患者家属告诉我，呕吐的症状明显减少了。后来这个患者连续服用了三付当归四逆和吴茱萸生姜汤之后，脸色和嘴唇的颜色都缓过来了，手脚也回温了，呕吐是完全没有了。这个是非常典型的一例病案。 所以说，以呕吐为主要表现，如果出现厥逆的表现，小便清长，身有微热，这种热其实是真寒假热，是阴盛格阳的表现，是危重症的一种。本条用的是四逆汤回阳救逆。 吴茱萸汤的主症有三个，干呕，头痛，吐涎沫。本条与之前的243条：“食谷，欲呕，属阳明者，吴茱萸汤主之”，309条：“少阴病，吐逆，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之”，还有《金匮》“呕吐哕下利病脉证治第十七”篇第8条中的“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”，这几处都用到了吴茱萸汤，所以应用范围比较广，用于阳明、少阴以及杂病中都可以。 吴茱萸汤的典型病机就是内有久寒，表现出来的是肝胃不和的症状，《伤寒论》中讲“内有久寒者，吴茱萸汤主之”。此外，吴茱萸汤主要症状干呕、吐涎沫都是以胃肠为主要表现症状，它的呕是觉得恶心，吐不出来食物，只能吐出来一些涎沫、稀痰，包括酸水。陈修园点评说，此证呕吐都有酸水。 吴茱萸辛苦大热，有大辛大开，辛开苦降之作用。古人认为吴茱萸有破阴浊之气，像重阳节“遍插茱萸少一人”里面的吴茱萸。它辛能散寒，辛开降逆，针对于吴茱萸汤证里面的寒，然后有气逆、上逆的表现，所以作为君药。加生姜大枣人参体现了仲景顾护胃气的思想，跟小柴胡汤证中焦止呕用生姜大枣有点类似，吴茱萸汤证里面的生姜有点重，已经达到六两。 《神农本草经》里面讲，吴茱萸，温中下气，止痛，咳逆寒热，邪避，除湿，祛风邪。所以吴茱萸不仅有散寒的作用，同时也有除湿的作用，那么针对吴茱萸汤证里面有湿痰的表现（吐涎沫其实是湿痰的表现），用吴茱萸汤是比较合适，从这一点上，能区别于真武汤和四逆汤。 这一条它没有提到吴茱萸汤证的脉，在《桂林古本》里面有提到，“假令肝脏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤”，这个可以作为吴茱萸汤脉证的一个表现。 那么临床上吴茱萸汤证有哪些表现？在女性经期相关的病症中，比如随着月经周期而出现的胃肠不适、恶心、偏头痛等这一类。一般经期出现的干呕，会吐出一些痰涎来，这一类女性都是不注意保暖，导致体质偏虚寒的，可以用吴茱萸汤。另外，吴茱萸汤证一个典型表现是病人的舌苔偏淡紫，有时带青色，偏润，一般会有多年的肠胃的问题，或者是头痛，遇寒加重，这类病人一般神经紧绷，同时人也是紧绷的，不放松，睡眠也会差点。像刘渡舟刘老的医案里就提到过用它来治疗十二指溃疡，伴有虚寒上逆，吐酸水的这种症状。还有一类特殊病人就是老茶客。茶馆里面喝高山茶等生茶这类的，他们的体质都是偏寒的，像茶馆里的小姑娘，她们的手都是冰凉的，身体瘦弱，皮肤偏白，这类人是饮茶时间太长引起的，适合吴茱萸汤。我在临床有些长期顽固偏头痛的病人，看起来都是虚寒型体质，或者是夹有血瘀的病人，治疗起来以针灸为主，同时口服吴茱萸汤，效果比单纯用针灸好。 呕而发热，这是小柴胡汤的主症，放在少阳病篇也可以，临床上多见胃肠型感冒，比如说在发热的同时出现恶心、呕吐，或者还没有发热，感冒初起就以恶心、呕吐或伴泄泻的一类病人。观察这类病人，一般都是少阳胆热的体质，胃肠功能偏弱，所以外感之后是以胃肠受邪为主，吐泻并作，一般可以配合葛根汤升阳止泻。 陈修园认为这一条是厥阴与少阳相表里，这里的呕而发热是脏邪还腑，是脏病到腑病一个好的转归，自阴出阳，认为这时应从少阳治之，就是与少阳的治法是一样的，所以这一条看起来虽与少阳是一样的，但他认为还是一种厥阴病的情况。 （三）以哕为主症的条文 380条：“伤寒，大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。” 这条讲的是一个误治的病症，讲的是伤寒大吐大下伤阴之后，又误用汗法，出现哕的症状。380条、381条两段条文讲的都是哕，哕指的是呃逆的重症，它是有虚有实的。本条讲的是哕的虚证，吐下伤阴之后，又误用了汗法。为什么会误用汗法？因为极虚的人会出现阳气浮越，即阴盛格阳的一种情况，表现出来的就是面色潮红，这类病人可能同时伴有发热症状，会被误以为是太阳表证。这时病人喝热水发汗，就会出现胃中虚冷，因为之前吐下伤阴，已经伤到胃气，所以饮水之后这里出现胃中虚冷、水停气逆，所以导致呃逆不止。226条提到“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”说的就是这个病机。 胃虚寒的病人，如果饮水过多，确实会出现呃逆不止的情况，可以用理中类的方子加丁香、吴茱萸等温热降逆药。《症因脉治》里有一个方子，叫丁香柿蒂汤，也可以治疗这一类疾病，该方组成是：丁香、生姜、柿蒂、人参。如果是久病，胃有虚热的，也可以用橘皮竹茹汤。 陈修园认为这一条仲景是为了强调伤寒是以胃气为本，在用汗、吐、下法之前，要先看病人胃气盛衰的情况。我们临床经常遇到小孩子外感，一般小儿喂养不当，或平时有过食寒凉的习惯，据临床观察一般都是低热，出现的也是胃肠的症状，这时用发汗药时要非常慎重。 这一条就属于呃逆实证，因为它是哕而腹满的一种情况。因为下焦不利，下焦壅堵导致胃气不降，所以出现呃逆。这个下焦壅堵可能是大肠不化水谷，或者是膀胱水液蓄积的一种情况，所以在临床要看是大便的问题，还是小便的问题。对于这种下焦不利导致呃逆的病人，都是通过通利大便或小便的方法来通降胃气止呃逆。 我今天的讲课就到这里，因为临床经验确实比较少，如果大家有相关的用方经验或心得，可以发到群里大家一起学习，讲得不好的地方，欢迎大家指正，谢谢大家！ |
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