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思维方法与厥阴病——我对厥阴病争论问题的看法 姜建国’ 厥阴病是《伤寒论》 的一大疑难和争论问题， 争论的焦点是： 到底什么是厥阴病？或日厥阴病的实质是什么？争论的原因有两个： 一是厥阴病篇共５７条， 而冠以“厥阴病” 三字的仅仅４条； 二是５７条所涉及的方证十分杂乱， 有治疗阳明病的白虎汤、 承气汤， 有治疗少阴病的四逆汤、 通脉四逆汤， 有治疗水气的茯苓甘草汤， 治疗蛔虫的乌梅丸， 甚至还有吐剂瓜蒂散， 确实让人理不清头绪。 历代伤寒注家以及近代医家对于厥阴病进行了大量的潜心的研究， 仍然难以得出一致的看法， 至今尚属于《伤寒论》 研究中的疑难问题。 举例证明： 其一，民国医家陆渊雷对于《伤寒论》 有很深的研究， 但其直称厥阴病是“千古疑案” 。其二， 当代的大学教科书一般是集古今《伤寒论》 研究之大成者， 但是关于厥阴病篇的编写， 要么不设“本证” 体例前后不一， 要么设有''本证” 而题目内容不一。 我们认为分析问题先要厘清思维， 尤其是逻辑思维。 具体到厥阴病的分析研究思路， 应该分三个步骤： 其一， 要搞清厥阴病的实质， 首先要搞清“厥阴” 的含义。 其二， 要搞清什么是厥阴病， 首先要确立衡量厥阴病的标准。 其三， 用这个标准去衡量厥阴病篇的５７条及所有方证， 凡符合这个标准的就是厥阴病， 不符合的就不是厥阴病。 其四， 在确立了厥阴病本证的基础上， 综合梳理厥阴病篇的条文方证， 搞清厥阴病篇的布局。 综观以前伤寒注家和近代医家对于厥阴病的探讨， 发现大家都首先把研究问题的着眼点聚焦在“厥阴病” 三个字上， 围绕“厥阴病” 这三个字打转转。 你认为这段条文这个方证属于“厥阴病” ， 他认为那段条文那个方证属于“厥阴病” ， 形成此亦・是非、 彼亦一是非的局面， 让人无所适从， 从而久争不下。我们的分析则按照逻辑思维依次分四个步骤进行： “厥阴” 的含义， 衡量厥阴病的标准， 厥阴病的本证， 厥阴病篇的布局。 １“厥阴＂的含义 张仲景是“撰用《素问》 、 ＜九卷》 ” 写作《伤寒论》 的， 其“三阴三阳” 辨证就源于《内经》 。 所以探讨＜伤寒论》 的“厥阴” ， 首先要搞清｛： 内经》 “厥阴” 的本来意义。 在《内经》 里厥阴有两个基本的含义： 一是阴气最少之义， 即《内经》 所谓“两阴交尽， 谓之厥阴。 ” 阴与阳各分为三， 是按照阴阳气的多少而分类的， 即《内经》“阴阳之气各有多少， 故日三阴三阳也。 ” 太阴阴气最多， 故日''太” ， 又称为''三阴” ，临床的特点为“自利不渴” ； 少阴阴气较少， 故曰“少” ， 又称为“二阴” ， 临床的特点为“自利而渴” ； 至于厥阴， 《内经》 称之为“两阴交尽” ， 是阴气最少之义， 又称为“一阴” ， 临床的特点为“消渴。 ” 厥阴病提纲证中的“消渴” ， 很显然有与太阴病的“自利不渴” 、 少阴病的“自利而渴” 类比而论的意思。 以此说明厥阴“两阴交尽”的生理特点。 二有阴尽阳生之义。 《内经》 云“一阴至绝， 作朔晦。 ” 运用月 亮的盈亏变化，以说明厥阴具有阴尽阳生变化的道理。 所谓“一阴” 就是厥阴， “至绝” 就是发展到极点的意思， “作” 就是发生之义， “朔晦” 就是指月 亮由量变到质变、 由阴尽到阳生的表现。 月 亮这种“作朔晦” 的变化发生在阴历每月 的最后一天和下一月 的最初一天， 每月 的十五月 亮充满光明， 物极必反， 阳尽生阴， 自此天起光明越来越少，发展到此月 的最后一天， 月 亮一点光明也没有了， 这就是“晦” ， “晦” 就属于“阴＂。同样道理， 阴尽了必然生阳， 于是下月 的第一天就有了小小的月 牙， 月 亮生出了一线光明， 这就是“朔” ， 又叫做“哉生明” 。 可知， 由“晦” 到“朔” 的变化， 就是阴尽团生， 而且这种变化由''一阴” 所主， 也就是说由厥阴所主。 《内经》 的'一阴至绝作朔晦” ， 讲的是一个月的阴尽阳生之时。 而一年四季的阴尽阳生之时是“冬至” ， 一天十二个时辰的阴尽阳生之时是子时。 阴尽生阳，所生之阳属于初生之阳， 而初生之阳属于少阳， 所以少阳又称之为“一阳” 、 “嫩阳” 。张仲景在《金匮要略》 中讲“甲子夜半少阳起， 少阳之时阳始生” ， 亦是此义。 厥阴与少阳相表里， 阳气由表入里则为厥阴， 阳气由里出表则为少阳， “作朔晦” 既是阴尽生阳之时， 又是厥阴转出少阳之时。 由此可知， 厥阴尚具有主持阴阳转换之枢的功能特点。 厥阴与少阳不但互为表里， 而且均主枢机。 所不同的是， 少阳主表里之枢，厥阴主阴阳之枢。 正是因为均主枢机， 所以少阳病有“寒热往来” ， 厥阴病有“厥热往来” 。 ''往来” 就反映了“枢机” 发病的特点。 所不同的是， 厥阴病必“厥” ， 因此是“厥热往来” 。 阴尽生阳， 尽管是初生的嫩阳， 也体现了生机所在， 正因为如此， 厥阴病篇３３２条讨论厥热胜复证的预后， 指出“期之旦日夜半愈。 ” “夜半” 就是子时， 既是厥阴阴尽生阳之时， 更是厥阴转出少阳之时， 当然可以“期之’ ’ ''夜半愈” 了。由以上讨论可知， 厥阴主阴阳之枢， 具有阴尽生阳的气化特点， 只要能够体现这种气化特点的方证， 就可视为厥阴病。 如厥阴病提纲证、 厥热胜复证等。 ２衡量厥阴病的标准' 一说起厥阴病， 大家往往围绕５７条的方证进行归类划分， 于是公说公有理，婆说婆有理。 其实确定什么是厥阴病， 首先应该拿出一个鉴别、 判断， 或者说衡量厥阴病的标准来， 这是正确的分析问题的思维， 也是确立厥阴病的前提。 这个“标准“的问题不解决， 就去判断这是厥阴病， 或那是厥阴病， 在逻辑思维上， 显然是本末倒置。 先行确立衡量厥阴病的标准， 还要注意另外一个分析思维的问题， 那就是整体性思维。 所谓整体性思维， 就是要综观整个六经病本证的确立标准， 而不仅仅是厥阴病。 这样我们就会发现， 确立六经病本证的基本原则有两点： 其一， 必须反映本经的脏腑、 经络、 气血的生理病理特征。 例如三阴病， 太阴病就反映了脾脏的生理病理特点， 少阴病就反映了心肾的生理病理特点， 同样道理， 厥阴病就一定要反映肝脏（包括心包络）的生理病理特点。 换言之， 厥阴病篇的５７条方证中， 只要能够反映足厥阴肝脏生理病理特点的， 就应该是厥阴病。 如肝火冲逆的厥阴提纲证（３２６）、 肝阳郁遏的厥阴热厥证（３３９）、 肝热下注的厥阴热利证（３７１、３７２）、 肝寒犯胃的厥阴呕哕证（３７８）、 肝血虚少寒凝经脉的厥阴厥逆证（３５１、 ３５２）等等， 都当属于厥阴病本证。 其二， 必须反映本经所属阴阳气化的生理病理特征。 六经辨证就是三阴三阳辨证， 就体现了“阴阳之气各有多少” 以及各经阴阳气化方面的特点。 例如阳明病，既要反映脏腑“胃家” 病变的特征， 又要反映“两阳合明” 阳热亢盛与阳明主燥的气化特征。 荐如太阴病， 既要反映“腹满而吐， 食不下， 自利益甚” 的脏腑病变特征，又要反映“自利不渴” 的太阴为“三阴” 、 为“盛阴” 、 “主湿气” 的气化特征。 至于厥阴病， 如３２６条提纲证既有''气上撞心， 心中疼热” 这样的脏腑病变特征， 又有“消渴” 这样反映厥阴“两阴交尽” 阴气最少的气化病变特征。 而且还用上热下寒这样的寒热错杂， 反映厥阴阴尽生阳的气化病变特征。 能够体现厥阴气化病变的， 除了厥阴提纲证外， 还有厥热胜复（往来）证。 ３确立厥阴病本证 标准一旦确立， 问题应该迎刃而解。 按照上述衡量六经病的两大标准， 对厥阴病篇的所有方证进行梳理， 然后对号入座， 从而确立厥阴病本证。 厥阴病篇除了讲辨证、 讲预后、 讲愈期的一些条文， 厥阴病当有五大本证。 下面按厥阴病篇原文的大致顺序分别讨论之。 ３． １厥阴上热下寒证 厥阴提纲证（３２６）以“气上撞心， 心中疼热” ， 反映出木火亢盛、 肝气冲逆的脏腑病理特征； 以“消渴” ， 反映出厥阴“两阴交尽” 的气化病理特征； 并以整个条文症候的寒热错杂， 反映出厥阴阴尽阳生的气化特征。 而且提纲证又是厥阴病篇仅有的四条冠以“厥阴病” 的条文之一， 毫无疑问应该属于厥阴病本证。 否认六经提纲论者， 认为厥阴病提纲证不能反映厥阴病的本质。 其实， 无论是从脏腑还是从气化的角度看， ３２６条即使不称“提纲证” ， 但“提纲” 的意义仍然是存在的。 ３． ２厥热胜复证 这是厥阴病篇特有的一组证， ３３ ｌ、 ３３２、 ３３３、 ３３４、 ３３６、 ３４１、 ３４２诸条均讨论的是厥热胜复证。 如前所言， 厥热胜复证最能反映厥阴阴尽生阳的气化特征，与厥阴位于阴阳之界、 主持阴阳之枢、 善于转换阴阳有密切的关系。 厥热胜复证的论述尽管仲景未出方药。 但是， 厥热往来的特异现象、 阳复太过“必便脓血” 的描述、 “期之旦日夜半愈” 的预后等等， 均无可置疑的证明这就是厥阴病本证。 ３． ３厥阴厥逆证 包括热厥证和寒厥证。 厥逆证尤其是热厥证， 最能反映厥阴由阳入阴、 由表入理、 阴中有阳、 阴尽阳生的气化病理特征。 ３． ３． １厥阴热厥证 厥阴病热厥证最具代表性的应该是３３９条， 原文云： “伤寒热少微厥， 指头寒，嘿嘿不欲食， 烦躁。 数日， 小便利， 色白者， 此热除也。 欲得食， 其病为愈。 若厥而呕， 胸胁烦满者， 其后必便血。 ” 本条是说明厥阴与少阳互为表里、 阳气内外出入病机最好的条文。 少阳主外， 厥阴主内， 阳气外而不内则发热， 病属少阳；阳气内而不外则厥逆， 病属厥阴。 本条“热少” ， 提示阳气外出不多； “微厥” ， 提示阳气内郁亦轻。 说明病机变化介于少阳与厥阴之间， 既然已经“指头寒” 了， 从厥阴而言， 当属厥阴病， 只是热厥轻证而已。 “数日” 后， 讨论的是这种动态病机变化的两种转归。 一是阳热由厥阴转出少阳， 疾病向愈。 一是阳热由表入里， 由阳入阴， 热深厥深， 指头寒发展为手足厥， 形成典型的厥阴病。 由此可知， 本条以“厥” 为眼目。 充分阐明了厥阴为阴尽生阳、 主阴阳枢机以及阴中有阳、 寒中包火的气化病理特征。 ３． ３． ２厥阴寒厥证 主要是当归四逆汤证和当归四逆加吴茱萸汤证， 原文云： ''手足厥寒， 脉细欲绝者， 当归四逆汤主之。 ” （３５１）“若其人内有久寒者， 当归四逆加吴茱萸汤主之。 ”（３５２）肝主藏血， 俗称血脏， 所以厥阴肝脏为病， 必然反映血分的病变。 证以“手足厥寒” 为代表， 辨以“脉细” 为眼目， 方以“当归” 血分药冠名， 重要的是在寒凝经脉的前提下， 若肝脏“久寒” ， 又加以归经厥阴、 善于温肝的“吴茱萸” ， 这一切都无可辩驳的证明了此方证确实属于厥阴病本证。 ３． ４厥阴下利证 主要是白头翁汤证， 原文云： “热利下重者， 白头翁汤主之。 ” （３７１）“下利，欲饮水者， 以有热故也。 白头翁汤主之。 ” （３７２）肝主疏泄， 对于人体气机运动有着至关重要的作用， 所以一旦厥阴肝病， 必然导致气机疏泄失常， 而“下重” 一症正是肝气犯胃、 胃肠气机郁滞的表现。 白头翁与秦皮归肝经、 入血分、 解热毒、治热利。 以方测证， 所治之“热利， ” 必是脓血利， 病机与血分有关， 应该是肝热下注大肠损伤肠络所致。 总之， 白头翁汤证应该属于厥阴病本证。 ３． ５厥阴呕哕证 主要是吴茱萸汤证， 原文云： ''干呕， 吐涎沫， 头痛者， 吴茱萸汤主之。 ” （３７８）“头痛” 是一个有着重要辨证意义的症状， 阴经一般不走头部， 所以太阴病与少阴病不具备“头痛” 症。 唯独厥阴经例外， 厥阴经与督脉会于巅顶， 所以厥阴病会有“头痛” 的， 其病机是厥阴肝寒循经上逆。 吴茱萸既归阳明经， 又归厥阴经， 这就是阳明中寒证治以吴茱萸汤， 而厥阴寒呕证也治以吴茱萸汤的原因所在。 由此可知，厥阴病篇３７８条的吴茱萸汤证是典型的厥阴病本证。’ 以上所讨论的就是厥阴病五大本证， 而这五大本证确立的根据， 就是用以衡量厥阴病的两大标准， 即符合厥阴的脏腑经络与气化的生理病理特征。 在厥阴病本证中， 最为全面反映厥阴病特征的应该是提纲证， 而最为突出显示厥阴病特点的当然是厥热胜复证了。 ４厥阴病篇的布局 一旦确立了厥阴病本证， 就会发现厥阴病篇条文的论述是极有规律的， 方证亦并非“杂凑” 。 更为重要的是会发现一种症候辨证方法——类似证鉴别法。 将本证， 尤其是厥、 利、 呕三大本证， 混论于大量的类似证之中， 目的是将疑似的方证相类以鉴别之。 由此可知， 厥阴病篇应该说主要是由本证与类似证组成的。会通全书， 就会发现类似证鉴别法， 是六经辨证的重要的辨证方法， 也是张仲景非常善于运用的辨证方法。 纵观六经病篇， 除了少阳和太阴病篇因为内容太少无类似证外， 其它病篇均有类似证。 例如太阳病篇的太阳类似证就有“病如桂枝证” 的瓜蒂散证和“头项强痛， 翕翕发热” 的桂枝去桂加茯苓白术汤证。 不但太阳病有类似证， 属于“坏病” 的痞证也有大量的类似证， 围绕“心下痞硬” ， 设有大柴胡汤、 桂枝人参汤、 五苓散、 十枣汤及赤石脂禹余粮汤等类似证。 再如少阴病篇，围绕少阴寒化证的“四肢厥逆” ， 就设有“吐利厥逆” 的吴茱萸汤和“四逆” 的四逆散等类似证。 非但＜伤寒论》 ， 《金匮要略》 更是运用类似证鉴别法进行辨证论治的典范。 大多数病篇将表面症候相似而病机实质有别的病症归类在一起混而论之，目的显然就在于同中辨异。 如''肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治” 、 “腹满寒疝宿食病脉证治” 、 “消渴小便不利淋病脉证并治” 、 '惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治” 等等。所以， 厥阴病篇的布局是以本证为核心， 以类似证为外围， 以寒热错杂、 厥热胜复、 厥逆、 下利、 呕哕五组症候为基本内容进行辨证论治的。 下面按原文顺序进行梳理。 ４． １概述内容 六经病篇开始， 按仲景写作的体例， 基本是这个病篇的概述内容， 厥阴病篇也不例外， 从３２６条＂－＇３３０条共五段条文属于概论， 主要是由厥阴病的提纲证、分类、 欲解时、 辨证与治疗禁忌组成。 而冠以“厥阴” 的四段条文就在此部分中。 ４． ２厥热胜复证 从３３１＂＂３３６条共六段条文， 基本论述的是厥热胜复证。 其中有一个特殊情况，那就是３４１、 ３４２两条也是讨论厥热胜复证的， 却与厥逆证混论在一起， 似乎应该列于３３６条之后才更为合理。 需要说明的是， 厥热胜复证与厥阴病其他四个本证有一个很大的区别， 那就是没有类似证。 原因很简单， 厥热胜复证反映了厥阴阴尽生阳、 阴阳之枢的气化特征。 也就是说， 其他经不可能具备此证。 ４． ３厥逆证 从３３７条开始， 到３５６条止， 共有十八段条文论述厥逆证， 可能是因为厥逆证最能体现厥阴病阴尽阳生的特点， 所以讨论厥逆证的条文比较多。 在这部分内容中， 除了开始的３３７条论述“凡厥者， 阴阳气不相顺接， 便为厥。 厥者， 手足逆冷者是也” 这个关于厥证的概念性条文外， 主要分两部分， 一部分是厥阴病亡阳证的预后， 从３４３条＂－＇３４９条。 另一部分则是厥逆证的辨证， 而辨证又以３３９条的厥阴病热厥证和３５１、 ３５２条的厥阴病寒厥证为核心， 讨论了大量的类似证， 例如蛔厥的乌梅丸证（３３８）、 热厥的白虎汤证（３５０）、 寒厥的四逆汤证（３５３、 ３５４）、痰厥的瓜蒂散证（３５５）、 水厥的茯苓甘草汤证（３５６）。 以上诸方证， 虽然也可有“四肢厥逆” 的临床表现， 甚至是主症（如四逆汤证）， 但是与厥阴无关， 之所以列入厥阴病篇， 原因只能是作为类似证以鉴别辨证之。 ４． ４寒热错杂证 从３５７条＂＇－＇３５９条共三段条文。 这三段条文是介于厥逆证和下利证之间的，既有厥逆， 又有下利。 但是三段条文所罗列的麻黄升麻汤和干姜黄芩黄连人参汤，均是寒热并用之方； 所论述的脉症， 又是寒热错杂之症。 联系到厥阴病上热下寒的提纲证， 似乎应该是与之类证而鉴别的。 因此， 这两个方证可以看作是厥阴病上热下寒证的类似证。 ４． ５’ 下利证 从３６０条＂＂３７５条共十五段条文。 这部分内容在论述中有一个明显的特点，就是每段条文的开始均是以“下利” 打头的， 用意十分清楚。 另外， 这部分内容可以分作两个部分， 一部分是预后的内容， 从３６０条＂－＇３６９条。 自３７０条以后论述的是关于下利辨证论治的具体的方证。 在五段条文的四个方证中， 仍然以厥阴病热利的白头翁汤证为核心， 分别列出少阴寒化下利的通脉四逆汤证、 四逆汤证，以及阳明病热结旁流的小承气汤汤证， 还有“下利后更烦” 的栀子豉汤证， 作为类似证而鉴别辨证的。 ４． ６呕哕证 从３７６条＂＂３８１条共六段条文。 其中， 三段条文未出方药， 而出方药的三个方证中， 仍然以厥阴病本证的吴茱萸汤证为核心， 分别列出少阴病寒化证“呕而脉弱” 的四逆汤证和少阳病“呕而发热” 的小柴胡汤证， 作为呕哕证的类似证， 与厥阴病的呕哕证相类而鉴别。 通过以上厥阴病篇条文方证的梳理和分析， 不难看出整个厥阴病篇主要是以厥阴病五大本证和与之相应的类似证组成的。 不但条理有序， 而且还充分体现了张仲景的惯用写作体例和擅长的辨证方法。 最为重要的是， 我们基本找到了厥阴病之所以成为“千古疑案” 的原因所在， 那就是思维方法问题。 《伤寒论》 中有一些争论的问题， 其之所以引起争论的原因， 不在于争论问题的本身， 而在于分析者的思维差异。 厥阴病如此， 其他问题也如此。 例如， 小柴胡汤的''但见一证便是” ，大家将分析思维全都聚焦在“一证” 上争来争去， 很少有人提出为什么单单治疗少阳病的小柴胡汤要“但见一证便是” ， 而治疗太阳病的麻黄汤、 治疗阳明病的承气汤， 仲景为什么不提“但见一证便是” ？在分析研究《伤寒论》 的过程之中， 厘清我们的分析思维， 提高我们的研究能力， 也许是我们学习《伤寒论》 的最大收益。 |
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