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主讲人 彭志谋，经方学子，医学学士，主治医师。深圳市西丽人民医院康复科门诊医师、兼住院部医师。2006年本科毕业于广州中医药大学，从事中医临床工作十一年。 思考题： 1、厥阴病厥热胜复的基础是什么？乌梅丸背后的病机是什么？ 2、吴茱萸是个可以治疗厥阴寒证的药？为什么乌梅丸用五虎上将附桂椒辛姜而不用它？ 3、乌梅丸用了苦寒药黄连、黄柏，为什么不用黄芩？是因为黄芩比连柏更苦寒？ 4、乌梅丸这个大方，合方组方架构的基础方是什么？ 5、乌梅丸为什么能够治疗某些皮肤病？为什么说它是一首比较理想的荣皮方？ 讲课实录 各位老师、各位同学，大家晚上好！今天晚上由我来讲厥阴病概论，厥阴病的第326—349条。厥阴病千古“悬”案，真不好讲，今天晚上重点讲的是乌梅丸。 讲厥阴病的缘起 当年我读大学的时候，有个叫小康的同学，我们很多同学都知道小康的手很冰凉，跟他握手的时候，他的手、手臂都挺冰凉的。他的手怎么会那么凉呢？就是一个手凉，其它任何症状都没有。现在看来，应该是一个厥阴病之类的病。在大学还有另外一件事，就是我的另外一个同学，唐俊良，他曾经问过我说：“彭兄，你知道很多肿瘤病人，他们的皮肤很少发生疮疡之类，为什么呢？”当时我回答不了他，为什么很多肿瘤的病人就没有皮肤方面的疮疡？这两人引发了我很多的思考，特别是厥阴病方面的思考。我时常想，如果把树比喻成一个人，草木一秋，那么树的厥阴病状态是怎么样的呢？我觉得它的落叶枯枝，就是厥阴病状态。怎么说呢，一个是太阳光不再那么猛烈了，它为了保护自己的能量不至于过度耗散，就落叶。在人而言，随着年纪的增长，机体的衰老，人体也有类似落叶枯枝的表现，也就是说人体的体表，特别是皮肤，它的微循环很少了，甚至是闭合了，这种状态就是厥阴的状态。 以上是我讲厥阴病的缘起。下面进入今天晚上的主题，厥阴病概论。 厥阴病“提纲” 首先讲厥阴病的337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”后面有个注文：“厥者，手足逆冷者是也”。这个条文讲的是厥阴病的病机和它的首要体征。 我觉得如果是我来编排这本书的脉证提纲的话，我会把这个条文编为厥阴病的提纲。什么叫厥阴呢？“两阴交尽，是为厥阴”，这是《内经》的话。两阴，有些老师认为是太阴和少阴，按我的理解好像不是，我的理解是形质之阴和气化之阴，其中的气化之阴要同时也是气化之阳，它已经动起来了，它是一种功能之阴，也可以认为是气化之阳。也就是说，两阴交尽就是阴阳互损、阴阳交尽。它的形式是从生命最初的阳微阴弱到生命终未期的阳衰阴竭，大多数情况下可以归属于厥阴——阴阳互损至一定程度，便是厥阴。 阴阳互根，病出少阳，厥阴出少阳；就好像一颗植物秋天叶黄，冬天落叶，它是厥阴；到了春天，它又开始发芽生长，那么它就开始病出少阳。秋冬来临，阳气渐少，落叶是为了保存自己的能量，减少自己能量的耗散，它会落叶，会秃枝。它这个生理现象呢，就像人血容量不足的情况下，它为了保持人重要的脏器的血液供应，会关闭掉人体体表的动静脉通道，造成了厥逆。所以现代医学中所谓的血容量减少有点厥阴的味道。人体血容量减少，机体为了保证人体重要脏器必要的血流量的有效灌注，躯壳微循环部分闭合，循环速度，包括它的容量，它的分配减少了，那么结果就是肢体的厥冷。这种状况多见于休克或将要休克的病人。所以说休克或将要休克的病人有不少是属于厥阴病状态的。 乌梅丸症药病机再识 下面讲厥阴病第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。” 这个就是我们以前所谓的厥阴病提纲，用方是乌梅丸。从对证用药方面，对应条文里的“症状”，消渴在这里用的是乌梅；气上撞心，用的是桂枝；心中疼热，用的是黄连；饥而不欲食，食则吐，用的是人参、干姜、蜀椒；下之，利不止，内有久寒，用的是附子、细辛。很明显，这个条文描述的病证是一个久病成虚的病人，那么他有潜在方面的血虚，用了当归。剩下一个黄柏，没有明显的症状对应。 乌梅丸，我们分析它主要包含了两个方，一个方是大建中汤，一个方是当归四逆汤。当然它还有半个理中，有干姜附子汤，有黄连汤，有干姜黄芩黄连人参汤，但是我觉得主要的两个还是大建中和当归四逆汤。为什么叫大建中？它里面有人参、干姜、蜀椒，其实涉及到脾的体用，也就是脾形质和气化的作用；还有就是脾胃虚，人参干姜就主要是调脾胃的，助脾胃气化的。另外一个是当归四逆汤，里面有当归、桂枝、细辛，没有白芍而是用乌梅代替了白芍；没有甘草、大枣，但是用人参代替了它们，所以可以这样认为它用到了当归四逆汤法。 其中的辛温药，比如说干姜、桂枝、附子、细辛、蜀椒，它们是补肝脾的——补肝用的温升、助脾体的运化。另一方面，从乌梅和苦酒这两个药来看，它们是补肝体、复形质的。那么乌梅丸主要的作用在肝，也就是肝的形质和气化。其次，作用在脾，补脾的体用，也就是补脾的形质、复脾的运化。这个方剂还涉及到苦味和辛味的功能，这个证虽然没有一个很典型的痞证，但是有一个水火未济不能交泰的情况，所以它用到了辛升苦降来交通心肾、既济水火。 这个组方还可以从五脏截断法去理解。它主要的寒涉及到脏寒，心肝脾肺肾都有。心对应的是桂枝，肝对应的是蜀椒，脾对应的是干姜，肺对应的是细辛，肾对应的是附子，这些是辛温散寒的药。人参补五脏之阴，当归补人体之血。辛温补肝生火，木生火，黄连清心火截断过亢的阳复太过次生之火，还有就是黄柏清相火，截断的浮游过亢的相火。 方子为什么不用黄芩呢？就是说它本身的肝木之气——温升之气不足，（这时）不能清它，不能用黄芩来清这个肝火（生命的生生之火）。这个方用了附子，肉桂，细辛，干姜、蜀椒。为什么不用吴茱萸？我们知道，吴茱萸辛温燥烈，伤阴，一切阴虚的病者吴茱萸是要禁忌的。从乌梅丸不使用吴茱萸来看，这个乌梅丸它的潜在的病机，除了我们知道的寒热错杂，更深一层的厥热胜复，那么还有一个就是阴津亏虚。消渴，你可以认为是一个胃热的症状，但是我更觉得这是一个津血亏虚的症状，阴津亏虚再加上上热，就造成了消渴。那么厥热胜复怎么讲？在阳证中有一个寒热往来，在厥阴证中它有一个厥热胜复，和寒热往来很相似。少阳没有寒证，有寒证就进入了厥阴。寒生于什么？“两阴交尽”，阴阳互损，阴阳俱不足，病在厥阴。这阴津亏虚，便是厥热胜复的基础。阴少，不足以收敛阳热，阳浮太过，阳气外越，它就是一个热证，上热证。阳气耗散，或者是阳气耗损，形质不足以储备足够的阳热，那么它就是一个寒证，下寒证。 所以说，厥阴乌梅丸证它的病机，第一位是阴津亏虚，第二位是厥热胜复，第三个才是个寒热错杂。不是说所有的寒热错杂都属于厥阴病，而阴津亏虚的很多寒热错杂证，很有可能就是厥阴病。所以这个方可以用于干燥综合症，干燥综合症有津液亏虚的基础，也有阴津不能濡润肌表的情况——津亏液涸，水火未济，津液不在常位。乌梅丸恰好能补充阴津，也能既济水火把阴津从脏腑打到躯壳，所以可以治皮肤干燥的问题，如干燥综合症，皮肤淀粉样病变，还有其他一些皮肤失养造成的皮肤瘙痒等。 之前给一个病人扎针灸，她说是腰痛脚痛。当我给她扎针的时候，发现她的皮肤很干燥，很多皮屑，又不是银屑病那些，就是皮肤干燥，看起来很缺水分。我问她这种情况多久了？她说从小时候已经有了。这个病人是七十多岁。后来我给她牵引，牵引的时候她说：“医生能不能给我多几条毛巾，我要盖一下我的胸口，怕凉。”后来我又摸了她的脉，脉偏沉，没有什么舌苔，舌体偏瘦。我就给她用了乌梅丸。用了后，脚痛的症状改善了，腰痛减轻，皮肤变好了。但是她说药挺苦，挺不好喝的，我就把黄连换成了竹叶，又吃了五剂。 乌梅丸治疗的其他很常见的一些病症，我就不再讲了，比如：下利、消渴、胃中的热痛、呕吐等，很多老师都讲过。 厥阴中风 下面讲327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。” 这条主要是讲厥阴病脉象浮沉的机转。脉浮起来了，说明人体的津液多起来了，病症就好转了。如果相对是沉下去了，说明阴寒更盛了，津液更不充足了，那么就会加重。 厥阴病欲解时 第328条：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。” 什么叫欲解？将解未解叫欲解。两个人打的很厉害，“胜”“负”还没有见分晓，这个时候你去帮谁谁就赢，但是也要花时间，这个就是欲解。厥阴病本身是个阴证，也是肝体用不足，也就是温散功能无论是阴分还是阳分，它都是不足的，特别是阳分，它是不足的，那么就需要阳热的助力。而丑时至卯时，恰好是阳气温散往上升的一个时期，这个就是厥阴病的欲解时。张大昌先生说，欲解时就是欲剧时，说得真好。顾植山老师说，很多病证在丑时到卯时加重的，都可以从厥阴去考虑它，尤其是阴证。有时候就是根据一个欲解时而用乌梅丸，都能取得很好的效果。 厥阴病饮水法 329条：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之。” 第329条讲的是厥阴病饮水法，实际上也就是它的服药法，这也就是乌梅丸为什么不用汤而用丸的原因。丸更省水，服这个丸，只要把丸放到口中用一点点水把它送到胃里就可以了，不要喝太多的水。乌梅汤用于皮肤病，没有下利的还可以，有下利的用了乌梅汤，有些病人会加重他的下利，这是乌梅丸以汤代丸时要注意的地方。 李平均老师曾经问我用乌梅丸治疗过什么病。我说：“久利、皮肤干燥、皮肤瘙痒、口渴。”他说：“你用乌梅丸治过便秘没有？”我当时想不明白，这个方还能治疗便秘？直到我把这个方用到结肠病病人的身上，也就是用了乌梅汤造成了下利加重，才意识到这个方还可以治疗便秘。 姜老师说乌梅丸可以治疗肿瘤，吴雄志老师也说这方可以治疗肿瘤，可以很好地改善病人的整体状态，但是可能造成肿瘤瘤体的快速增长。这个时候我们在乌梅丸的基础上用消除肿瘤的一些药物，可能会起到一定效果。《汤液经法图》说“辛咸除积”，这个积，我的理解就是肿瘤。乌梅丸这个配方里面，咸味药是不足的，它化形质的力量是不够的，所以治疗肿瘤必须要加强咸味药、化形质药。还有和某些肿瘤特效药的合并使用，应该能起到一定的效果。很多肿瘤属于慢性消耗性疾病，很容易造成厥阴病的状态，这也就是为什么很多肿瘤医生观察那些病人，他们的皮肤很少疮疡的原因，因为他们的病就在厥阴，他们就有四逆“肤厥”（皮肤厥冷）的存在。 再讲厥阴病饮水法，因为阴阳俱不足，它的阴寒偏重，阳不足以化气，所以少少饮之为宜，不宜大饮，少水助阴，多水下利，或者是成饮。 厥阴病禁忌 第330条：“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”这条是说厥阴病禁忌。 厥热胜复 下面几条说的是厥热胜复。 第331条：“伤寒先厥后发热而利者，必自止，见厥复利。” “伤寒先厥，后发热而利”，厥逆，中阳不足后发热而利，阳复去除客水，会造成一定的下利。当把客水去除后，利自止。如果出现肢体厥冷，则会下利。 《伤寒病》332条，这个条文的作者很多，经过了好几手，下面是我的读法：“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓。” 这个条文的一个再创作补充“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。恐暴热来出而复去也”，厥利，中阳不足，当不能食，反能食恐为除中，“除中”就好像是摩托车把油箱的油用完后，再把备用的油用完，油用完后，车就报废了。人也是一样，就报废了。“恐暴热来出而复去也”，用完了，把能量释放了，人死掉了。 还有一个注解，就是后面的一个医家在“除中”后面的一个注解，“食以粟饼（原作“索饼”，“索”当为“粟”之误，音近而形误，后世医家根据临床实践补充注释时口传笔误。小米，除脾胃热），不发热者，知胃气尚在，必愈”。这个“除中”都是死证，有可能不是除中，那么用什么办法？用粟饼，就是吃小米做的糕点，来养一下胃气。如果不发热，就不是阳气外越的症状，那么这个病人还有救。 《伤寒论》很多条文中“所以然者”，都是注解。“所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。”厥热相应，阴阳相抟，阴阳自合，得天阳之助，夜半愈。 第333条：“伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其与热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。” 这个条文中还有一个注解“脉迟为寒，今与黄芩汤，复彻其热”，这是一个厥阴内寒证误用了清法，寒上加寒，雪上加霜。这个条文印证了乌梅丸为什么不用黄芩，也是这个道理。 这条文有没有误用的情况？也有。今年前几个月我们医院神经科病人家属自作主张，给其母，一位80岁中风的老太太，服用安宫牛黄丸，当天晚上服药，第二天早上查房时人已昏迷。后来这个病人被家属带回家，经询问主管医生，该患者后来发生DIC（弥漫性血管内凝血）。还有一种糖尿病人用胰岛素降糖治疗的情形和这种情况很类似。因（有些急性子医生）急于降糖，不当过量使用胰岛素，以至低血糖昏迷，而使病人濒临死亡。以上情形和本条文描述误用之情景神似。慎之！ 第334条：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。” 这个条文说的是厥热胜复，热胜、热化、阳复太过，或者是龙雷火奔，就是阴不敛阳的情况，这个症有喉痹、便血的不同。喉、肛门都为肝经所过，有一个地方“热有出路”，另一个地方一般不会同时出现阳热过亢的病症。 第335条：“伤寒，一二日至四五日厥者，必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。” 这条条文说的是热厥，误用麻黄剂温阳发汗后的变证。“厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”是什么意思呢？也就是他的基础体质有四肢厥冷的情况存在，合并里阳复，这是寒包热，郁热在里的白虎汤证或承气汤证。这个患者的基础体质是有津液亏虚的体质存在，发汗伤阳也伤津液，造成一个黏膜的损伤，故“口伤烂赤”。 336条：“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。”后面有个注解“厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”这个条文说的什么意思呢？厥热相应，阴阳相抟，阴阳自和，得天阳之助，夜半愈。 第338条，这个条文作者也很多，下面是我的读法。“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔厥者，乌梅丸主之。” 条文中的“非蛔厥也”是个旁注。旁注又有旁注，后面还有医家说：蛔厥是什么样的？“蛔厥者，其人当吐蛔。”就是说如果是蛔厥，这个人应该吐蛔虫。 “令病者静，而复时烦者，此为脏寒”，我认为这个条文不应该是蛔厥，而是说脏厥的情况也有一个厥热胜复的情况，静为阴证，烦为阳证，一静一动，厥热胜复在脏厥中也有相应的体现。 这条文还有一条注解。我觉得这个注解不怎么样，“蛔上如其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。”我的理解就是说，“令病者静，而复时烦”，这个症状是厥热胜复的一个症状，不一定就是蛔厥的症状。 最后说“蛔厥者，乌梅丸主之”，那么脏厥也是用乌梅丸。 第339条：“伤寒，热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。”这是一个类似当归四逆汤证的血虚寒凝证。 “嘿嘿不欲食，烦躁”，像是少阳证，此时指厥阴欲将出而未尽出少阳之象，但病还在厥阴——一部分已出少阳，一部分还在厥阴。“数日，小便利 ，色白者，此热除也”，没有热象了，小便利，色白。阴阳自和，厥阴出到少阳，厥阴初解。“欲得食，其病为愈”，从不想吃饭到想吃饭，说明胃气复，胃气恢复正常，疾病向愈。“若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”，内有津液阴血的亏虚，里面又有少阳热复相对太过，阴不足以敛阳，不足以制热，致使肛肠络脉损伤，出现便血，此时可以用小泻肝汤或四逆散。 第340条：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱、关元也。”病人手足厥冷，你问他，按压他，他的胸腹部没有什么痛，上半身没有什么症状。“小腹满，按之痛也”，说的是下焦寒结，小腹满痛，水不化气，冷结膀胱，这种情况用灸法，灸气海、关元。 第341条：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。”这条文说的是厥热胜复，阳进厥退，病愈有希望。当它阳复太过，阴不足以敛阳的情况下，又出现便脓血的症状。 第342条：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。”后面有个注释条文，“即寒多热少，阳气退，故为进也”。此条文说的是厥热胜复，厥进阳退，病情加重，与341条相反。 厥阴病死证 下面的条文都是死证。 第343条：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。”此条文说的是亡阳，阳气不足，厥证，用艾灸法。“保命之法，丹药第一，艾灸第二，附子第三”，厥不还者死。 第344条：“伤寒发热，下利厥逆，燥不得卧者，死。”此条文，如果是搞心脏内科的，就知道这个情况挺常见，可见于左心衰。躁不得卧，热越亡阳，发热，阴阳离厥，死。这种情况也有遇到。 第345条：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”热越亡阳，发热，阴阳离绝，下利，阴阳复损，损之又损，死。 第346条：“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。”后面有个注释性条文，“有阴无阳故也”。此条文说的是亡阳亡阳，亡阴亡阳者死。从条文看，这个病人病了有一段时间，也没有下利，然后大小便失禁。又发热，又下利，阴阳离绝者。其人汗出不止，亡阳，有阴无阳故也。阴阳离绝者死，亡阴亡阳者死。 第347条：“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。”这是误下的一个死证。第330条“诸四逆厥者，不可下之，虚家宜然”，有厥证，也有血虚证，这是厥阴病的禁忌症，误下，死证。 厥阴难治症 第348条：“发热而厥，七日下利者为难治。”热越而厥，又发热又厥冷，过了一段时间又下利，中阳不足，为难治，病情越来越重，不好治。 第349条：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”这个条文看起来像是快速性心律失常的一个厥逆证，或者是说厥阴证，可以用灸法。 我就讲到这里，谢谢各位的聆听。 姜老师总结：谢谢彭老师讲解，条理清晰，分析精辟。彭老师对乌梅丸分析精辟到位，对条文解析应用自注和注文的理解方法比较符合临床，结合自己临床案例，对枯燥的条文讲得很生动。再次感谢彭老师。 |
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