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河流不走直路而走弯路，是因为在前往大海的途中，它会遇到各种障碍，有些还无法逾越，所以，只有绕道而行。人也是如此，遇到挫折，无需悲观失望，不要停滞不前，而是保持平常心，把走弯路看成是前行的另一种形式、另一条途径。这样，就可以像那些蜿蜒的河流一样，最终抵达人生的目标。 患者性别：女 患者年龄：56岁 平扫，CT值约41HU；动脉期CT值约65HU；门脉期，CT值约78HU （病例来源于丁香园及网络） 南大 21:26 前纵隔，偏于一侧 南大 21:26 密度均匀，均匀强化 南大 21:27 重点来了 这个区域有侵犯
南大 21:28 DWI弥散受局限 恶性没问题吧 南大 21:29 56岁，女性，生殖不考虑 需要鉴别的：1侵袭性胸腺瘤2、胸腺癌3、淋巴瘤 南大 21:31 偏于一侧，边界清楚，均匀强化，附近侵犯 南大 21:31 大家考虑啥？ 八爪?? 21:33 侵袭性胸腺瘤，弥散受限吗？ 孙小丽～北京世纪坛医院 21:34 淋巴结轻度强化，淋巴瘤 八爪?? 21:34 我今天下午说核磁的信号说明细胞密集，弥散明显受限像淋巴瘤，但是跟平常见的淋巴瘤不一样呀 南大 21:34 这区域淋巴瘤分三大类 孙小丽～北京世纪坛医院 21:36 HD、大B、T淋巴母 南大 21:36
南大 21:38 T淋巴母年龄就不支持 南大 21:38 大B符不符合？ 大B边界清，易坏死，包绕血管，纵膈淋巴结肿大，胸膜很稍少受累，周围侵犯的不多 南大 21:42 大B有不符合的地方，周边侵犯还是偏少 白衣～玉华 21:41 不符合大B 南大 21:42 HD不符合，因为都伴有纵隔淋巴结肿大 南大 21:43 侵袭性胸腺瘤与胸腺癌如何鉴别？ 南大 21:43 因为DWI，周围侵犯提示恶性 龙 21:44 胸腺癌首先年龄较大，另外纤维成份较多 南大 21:45 马老师看看这个MR
南大 21:47 纤维成分有 南大 21:47 我今天下午想了半天，没找到很明确的鉴别点 南大 21:47 结果是胸腺癌 龙 21:48 是的，但箭头指的地方不对，应该是中央区 南大 21:48 箭头是指周围的侵犯 龙 21:49 潘老师，其实作为免疫系统的肿瘤，您列举的三个，在组织形态学上是有重叠的。 南大 21:49 我这几天找黄勇老师的课件看了很多次，发现一些鉴别点都不在 龙 21:49 您说的对 以前，我对这个也发生过兴趣，但后来， 我认为，能定性为高级别肿瘤就可以了。 话雪 21:50 这个强化还是比较明显，所以我考虑了胸腺类癌，大方向没错 南大 21:50 巨淋不支持，因为周围及内部我都没发现迂曲的血管 话雪 21:50 胸腺类癌一般侵袭性不是很强，可以很大，边缘光滑，可惜这个没有具体类型 南大 21:51 因为巨淋如果图像做好了，其实还是很有特点的 可惜目前我们这方面的病例都图像做的不理想 龙 21:52 其实潘老师，巨淋与淋巴瘤有时诊断也是有点困难的。纤维血管型比较典型。 龙 21:52 有的同志认为T细胞淋巴瘤与大B有显著不同，这个我不敢苟同，有重叠的 南大 21:53 鉴别点：主要还是转移，附近侵犯，附近侵犯主要在血管侵犯上更有特点 南大 21:53 有啊，年龄段就不同 南大 21:54 我把黄勇主任的总结说一下 南大 21:56 T细胞淋巴母年龄低，远处淋巴结肿大多，脾大多，胸膜受累多见，还一个特点不累及附近的肺组织 南大 21:56 但是我们可能做不到这么细致 龙 21:54 当然，如果淋巴瘤都是大大的结节融合成团，那当然大家都是能看出来的。但不同病人不是都是这样的。 龙 21:55 是的，但影像上是有重叠的。 南大 21:57
南大 21:57 我比较赞同这种观点，在影像没达到这种程度时别强下。 南大 21:58 发一个典型一些大家看看 女 56岁，查体发现纵隔占位10余天
（病例来源于丁香园及网络） 孙小丽～北京世纪坛医院 22:03 老年女性，偏侧性生长前纵隔软组织肿块，密度均匀，未见钙化、坏死及脂肪密度，边界清晰，增强呈明显强化，低危型胸腺瘤？ 话雪 22:03 牛，因为胸腺瘤都是恶性 南大 22:03 结果：AB型胸腺瘤 话雪 22:03 纵隔肿瘤简单的还可以，细分太难了，临床反正都穿刺，不纠结 龙 22:05 我一直有个观点，说出来供大家批评。我们影像专业就是'寻找差别、利用差别”。在实际工作中呢，'影像是建立在病理基础上”的这句话深入人心。但是大家忽略了一点，不谈病理诊断的主观因素，仅仅说说客观范畴的事情。有一些疾病组织，在组织排列上、细胞形态上乃至间质组织上很相似，那么影像上鉴别就很困难。但是如果存在比较大的临床特点(包括性别、年龄、症状，实验室)差异，这个当然可以利用起来。 龙 22:05 我不赞同张老师的意见。 龙 22:06 我不是说，我为了”影像专业者的个人爱好'表示不赞同。在病人利益面前，我们的”面子'又有什么呢？ 龙 22:07 我是站在临床的角度对'一穿了之”有不同看法。 南大 22:08 哈哈，立场不同，站的角度不同 龙 22:08 首先，不是所有病可以进行病理检查或者有必要进行病理检查。其次，病理检查的准确性，在客观上就受到取材方式的限制。 龙 22:10 其实就是我们讲的'手术切除”，病理科也经常会发生'补取”，因为取材本身是带有盲目性的。 话雪 22:10 呵呵，我的意思并不是逃避，穿刺前会有预判的。 龙 22:13 切割针也罢，细针也好，取出的组织量本身有限，病理科工作开展也会有限制，而且组织排列被挤压、变形，同时有些肿瘤间质情况难以观察。当然还有取不到，制片失败。 龙 22:17 影像鉴别诊断，包括自己学习的重点，我一直鼓吹三个原则:1.对下一步治疗方式的选择有重大意义的，要下功夫搞。2.对病理诊断有重大意义或者不适合病理诊断的，要下功夫搞。3.虽然前两者都不具备，但是影像工具能够鉴别的，我们要下功夫。 南大 22:22 马教授说的是实话，也很实际 冒头 22:22 @长海医院 马小龙 影像?威武 必须点个赞 龙 22:24 以前，有人讲过颅内孤立性纤维瘤与血管外皮瘤的鉴别。我说这两个肿瘤啊，都被列入炎性肌母细胞纤维瘤这一类啦。两个肿瘤无论是组织形态，还是生物学特性都一致。有些病理学家写文章鉴别都用到基因了。今年，某人当主席，这两个病分开，明年，主席换了，又是有一个病。您鉴别什么？都是脑外肿瘤，硬脑膜肿瘤，处理都是手术，手术后都要复查。临床不care，病理捣浆糊还好，应认真去区别反而讨嫌。影像学家不可能鉴别，也没必要嘛！ 萧毅 22:31 小龙教授特别厉害，不仅仅是移动的图书馆，基础知识极其扎实，而且病理知识极其丰富，自己切片做病理。 龙 22:31 曾有一位老师，参加读片，他读'脑膜瘤”，结果是'血管外皮瘤”，老同志痛心疾首。我哈哈大笑。当年，没有免疫组织化学的时候，这个病也就是'脑膜瘤”的一种了，如今病理科发展了，层次高了，分开了。脑膜瘤除了那些雌激素受体敏感、都是小囊泡的类型，骨化、钙化的类型，您应该认出来，那种纤维血管为主的，与血管外皮瘤、孤立性纤维瘤没有大的差别，您除了后悔'这个比较大，应该猜到”外，还有什么差异？况且临床上并不需要您鉴别这个嘛！ 龙 22:42 我记得有一次，有一位同志，在微信群里发了一个男性阴茎上长了巨大菜花状肿块，增强后强化很明显，要求会诊。萧主任发言，指出这个病人影像检查的目的不是让放射科来说'这是什么病，什么肿瘤？”而是要看看基底有没有侵袭，盆腔内有没有转移。因为'是什么东西，皮肤科一看就有方向，常规体表也会活检”。而且，影像上哪有什么'尖锐湿疣影像特征”、'皮肤癌影像特征”、'巨大传染性疣影像特征”、'阴茎癌影像特征”。如果影像科硬去'戴帽子”，对了还好，文不对题呢？ 龙 22:43 我刚才的观点，也是对萧主任诊断思想的一种个人的理解和阐述。 龙 22:47 总之，我认为影像科的工作，既不是'定个位，一切听病理”(其实专业的病理科医生经常要和影像科医生商量，而且有些病本身病理认识还有局限，'单打一”误诊率高。以及前面说的”客观因素'局限，也不是”什么病一扫影像就知道，不知道说明您不行'。这两者看似位于两极，但根源是一样的。 龙 22:51 所以，我为什么一直强调影像医生一定要懂临床，在您研究的领域内，诊断水平要临床影像病理都能通。这样不但能让自己”好钢用在刀刃上'，还可以让自己少些焦虑，少些压力。影像科医生本来就清贫，压力太大，不值得，要有点”方法论'。 龙 22:52 谢谢大家对我这样宽容！感谢上面的诸位老师指教。 刘宏炜 22:54 有您这样的影像科医生真是临床医生的福气 龙 22:55 不敢当，我道行还浅。以前方向不清楚，被临床的好友批评后才好像有了点心得，拿出来供大家批评、指正。 李俊彪 22:57 受益匪浅，做有意义的事 |
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