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透明质酸软组织注射的并发症预防 ——王炜观点 ——供课题研究参考 透明质酸作为一种软组织填充剂，于2003年12月被美国FDA批准用于临床；2008年，被中国食品药物管理局批准用于整形美容临床。笔者于批准后多次将Restylene透明质酸用于面部年轻化。在早期应用中，笔者常将透明质酸和2%利多卡因混合注射应用。上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科多次将透明质酸用于面部年轻化注射，年使用数万人次。 约在8年前，Nahai率领的国际美容外科学会代表团在北京进行交流。在透明质酸注射专题研讨会上，主席台上有德、意、日、韩的教授们，我已知透明质酸注射可能引起软组织坏死的并发症，于是举手提问：“教授们在使用透明质酸注射软组织填充中，是否遇到过局部组织坏死的并发症？遇到这样的病例如何治疗？如何预防？如何赔偿？”可能问题太尖锐，主席回答是“我们未出现此类并发症。” 透明质酸注射后，失明、鼻尖、鼻唇沟或颏部注射区坏死，屡有报告，据一上海微信群说，已积累221例。据说XX眼科医院短时间就收治了近10例因注射透明质酸引起的失明。 学界多数人认为，并发症的发生是由于透明质酸误注入血管内引起栓塞所造成。因此，国内外同行将研究集中在如何预防透明质酸注入血管内，其研究重点是注射局部的血管解剖和注射针头的改善等。 我认为，透明质酸注射后引起的血管栓塞部分可能是由于注射在血管内，大部分原因是透明质酸注射后引起局部组织的血管痉挛及血管功能的损伤，微循环损害，毛细血管动脉痉挛，继发性血管栓塞坏死所造成，这一观点的产生不是在现在，早在1959年我在做实习医师时，遇到过将正肾上腺素注入到皮下后引起局部皮下坏死的病例，我们应用透明质酸酶在正肾上腺素入路皮下部位浸润注射，同时加Regidin可有效减少正肾上腺素注射皮下组织坏死。根据此观点进行长期观察可见，透明质酸注射后，对部分敏感病例使用透明质酸后，会出现局部血管痉挛、血供障碍，造成局部坏死，也可以引起远处的血管痉挛、血管栓塞，如视网膜中心动脉栓塞引起失明。1994年，我曾统计报道100例眼睑整形手术致盲患者，可能与血管功能损伤有关，当然也不排除透明质酸注入眼部周围的血管，视网膜中心动脉引起栓塞；因此，我认为，透明质酸注射后引起局部组织的坏死主要原因是局部血管功能性障碍，血管紧张素等物质代谢环受损及失控，引起血管痉挛、局部的血供丧失，因此，我建议透明质酸注射的同时加用几种血管痉挛减轻药物，如2%利多卡因、Regidin、妥拉苏林、654-2、潘生丁等。4年前，我曾把此观点告诉学生；半年前，希望选兔耳进行实验，至今他们都未完成。因此，我想将这一观点登载在《中国美容整形外科杂志》上，供全国同行研究和评论。 我认为，透明质酸酶具有抵消正肾上腺素紧张血管的作用，可以减除透明质酸注射后的功效。我推测，透明质酸注射后引起血管的栓塞，多发生在毛细血管末梢段，引起血管痉挛和栓塞。透明质酸酶可以使局部末梢的微循环小动脉舒张，减少血管紧张素的作用，特别是解除毛细血管端动脉的痉挛，防止局部区域坏死，为什么不是每例患者注射透明质酸后都会产生这种情况呢？因为每例患者的状况及对透明质酸的反应程度不同，有的患者特别敏感，有的患者敏感性较差，因此，对患者注射透明质酸前，服用血管扩张药物，特别是术前2 d，服用丹参、潘生丁等会有助于减少血管痉挛发生的可能；同时，对于吸烟、嗜酒者也应让其在术前1周予以禁烟、禁酒，这也会降低对血管功能的损害。最好的方法是在注射透明质酸的同时，应用有利于末梢血管舒张的药物，减少透明质酸对末梢血管的损伤，希望有学者能进行相关的实验研究。采用兔 耳进行动物实验模型是一种较好的选择。希望中国的同道能在此方面做些研究。特别是透明质酸 利多卡因注射成为常规，不但可减少疼痛，更可减少并发症的发生；我早年应用这种方法未发生1例局部组织坏死的并发症。 编后语： 在本期杂志付印前，王炜教授打来电话，语气湍急，说想在杂志上讲一下他本人依据多年应用血管内注射剂的临床经验，对目前美容学术界流行的对瑞蓝等注射剂直接引起血管“栓塞”机理认知提出质疑，并于次日中午将意见发出。看后，茅塞顿开。我曾做过多年有关血管的研究，却一直不能解释在血管交通发达的面部，颌外动脉结扎都不会出现供血区域任何缺血坏死征象，而小剂量注射剂“栓塞”会出现动脉源性“楔形组织坏死”，而且这种损伤多不可逆。希望王炜教授能敲山震虎，促进“强烈血管痉挛”说和“血管壁直接损伤”说早日得到实验证实，使救治更加精准有效。 主编：刘晓燕 |
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