|
透明质酸注射填充治疗是一种微创治疗手段，尽管技术操作相对简单、方便，但如果没有得到足够的重视，仍然可以发生轻则肿胀、淤青，重则失明、脑栓塞等严重并发症。根据发生时间，早期的并发症包括由于技术因素导致的矫正不足或过度、不对称、局部结节、流涕、皮肤坏死、局部感染、栓塞等，由于注射操作本身引起的疼痛、肿胀、淤青，以及由于填充剂生物学特性导致的局部肿胀。晚期并发症包括由于患者因素导致的过敏反应，由于技术因素导致的填充剂移位，由于注射因素导致的慢性感染、局部色素沉着，以及由于填充剂因素导致的肿胀、毛细血管扩张、肉芽肿等。
血管阻塞 血管阻塞是透明质酸注射的严重并发症，一旦发生可能导致严重后果。填充剂导致的血管阻塞不能用血管腔内注入填充剂造成阻塞这一单一原因进行解释，因头面部血运丰富，侧支循环发达，单一血管的阻塞不足以造成严重的后果。结合临床病例表现及文献复习，发现透明质酸造成的血管阻塞原因复杂，常常是多种因素同时存在，包括：①填充剂直接注入血管腔内，造成管腔的阻塞;②针头刺破血管壁，启动内源性凝血途径，形成血栓进一步影响血运;③填充剂压迫附近血管，使血管管腔缩小甚至闭塞;④局部组织水肿，使附近组织压力增大，组织乏氧;⑤局部出血、血肿，压迫附近组织，影响血运。此外，一些情况还可增加血管阻塞的风险，包括：①注射局部由于瘢痕、创伤或外科手术史所致的解剖变异;②小区域的超量注射，如鼻尖、鼻翼等部位。 发生血管阻塞后的临床表现较典型。早期动脉和静脉阻塞的表现有所不同，动脉阻塞后典型的表现为即刻发生的剧烈疼痛和局部苍白，常可见沿血管走行的皮肤颜色改变。如发生血管痉挛，表现为注射局部广泛、均匀的苍白。静脉阻塞后往往表现为注射后数小时或数天内出现的局部皮肤网状、花斑样青紫变外观，呈区域性分布。随着病程的发展，血管阻塞后期可表现为皮肤断层或全层坏死，出现脱屑或形成瘢痕。如栓塞部位在视神经分支可造成失明,栓塞在颅内重要血管可造成构音障碍等脑栓塞并发症。 一些部位是发生血管阻塞的危险区，需要警惕。眉间区分布着大量滑车上动脉分支，管径细小，分布密集，此区的超量注射易造成整个区域的眉间皮肤坏死。内眦与鼻根交界处存在着鼻背动脉与内眦动脉吻合支，此处的注射需要谨慎。角动脉上鼻支及附近的压迫阻塞易造成鼻背下部和鼻孔上缘的皮肤坏死。面动脉在鼻唇沟起点附近发出鼻外侧动脉，为鼻翼提供血运，此处血管阻塞及鼻翼部分本身的过量填充均可增加鼻翼坏死的风险。眼动脉分支眶上动脉，滑车上动脉以及与眼动脉分支有交通的内眦动脉终末支处的注射，要更加谨慎；一旦填充剂注入到血管中，在量大、压力大的情况下易从远端返流到眼动脉的近心端，再从主干流入视网膜动脉、睫后动脉等，造成失明或视野缺失等严重并发症。 填充剂导致血管阻塞的预防很重要。要求熟知面部解剖，了解面部重要血管的体表投影及走行层次。要详细询问患者的手术史，外伤史，并进行详细的体格检查。在鼻翼等小区域要避免大剂量及间隔过近的注射。此外，一些学者认为使用钝针头，采用缓慢退针的注射技术及用利多卡因稀释注射药品，可降低并发症发生率。 一旦发生血管阻塞，要及时积极治疗。早期的处理原则是立即停止注射，排除注射物，改善血运。具体措施包括：加压按摩，降低局部组织压力。局部热敷，促进小血管扩张。局部应用硝酸甘油软膏按摩，改善血运。使用透明质酸酶溶解是个积极有效的方法。阻塞发生后可口服阿司匹林及抗组胺药物，因阿司匹林有抗炎和抗血小板凝聚的作用，帮助改善微循环。有条件的单位可提供氧疗，增加局部供氧，促进皮肤的上皮化。如注射部位水肿明显并持续，可口服甲基泼尼松龙，减轻水肿压迫。血管阻塞晚期已造成局部组织部分或全部坏死的，其处理原则是保护创面，促进愈合，改善色素沉着。对于缺血组织，发生无菌性脓疱，表皮脱落和肉芽组织者要按照常规伤口治疗护理方式，细心保护，按时换药，直至上皮生长完整。已经形成瘢痕者应采用抗瘢痕治疗，如瘢痕膏、局部药物注射等。对于后期皮肤出现色素沉着者，要注意防晒，并采用激光辅助治疗。
局部感染 透明质酸注射后发生感染较罕见，表现为早期的蜂窝织炎和晚期的生物膜。早期的蜂窝织炎常常是由于针头不慎将病原菌带入软组织，或者病原菌在皮肤屏障被针头短暂破坏时入侵所导致。有时注射局部皮肤感染，如痤疮感染等也会导致深层的软组织感染。蜂窝织炎临床表现典型，发病较急，一般于注射后1～3d内，出现局部明显的红肿热痛，可伴有全身发热症状，如未及时就诊治疗，炎症范围可扩大，后期出现波动感，形成脓肿，表皮可起疱脱屑。蜂窝织炎的预防原则是要严格无菌操作，包括规范按时的消毒治疗场地，不将注射材料从不同的注射器中推注，不分装注射材料，不用未使用完的注射材料，在机体感染期不进行注射。蜂窝织炎发生早期可口服敏感抗生素，必要时静脉输液。如后期形成脓肿，采用低位切口引流、必要时持续冲洗。可辅以红霉素或金霉素软膏局部涂抹。 生物膜是指紧密黏附于外来置入体表面，并且难以去除的活细菌菌落与细胞外基质的复合体。永久性填充材料容易被生物膜感染，条件是血源性或外来创伤所致的细菌入侵。所以，在硅胶等永久性填充材料置入的区域进行注射，形成生物膜的风险很大。生物膜感染表现为慢性的、反复的局部红肿，常发生于注射后数周或数月，在机体感染期及免疫力低下时容易发生。针对于此，在预防上要避免永久性植入物区的注射。围注射期避免口腔治疗及面部外伤史。生物膜感染一旦发生，较难控制，最有效的方法是将置入物和其附着的生物膜一起取出。
局部过敏反应 发生的原因是组织对填充物产生排斥。透明质酸类注射剂极少出现过敏反应, 但在泪沟、中面部等特殊区域，维持时间较长的透明质酸类填充剂偶有在注射后数周或数月内出现局部发红、肿胀等表现，乙醇、海鲜常为诱发因素。这种红肿可反复发作，间隔不定，口服抗生素、抗过敏药或甲基泼尼松龙等糖皮质激素类药物可缓解，有时也可自行缓解。 在注射交联度较大，降解时间较长的透明质酸类注射剂时要仔细询问病史，明确患者的过敏史。避免在同一部位使用不同种类或不同品牌的填充剂。同时泪沟处的填充注射要避免超量。一旦发生以局部红肿为主要表现的过敏反应，可先保守治疗，包括口服抗生素、抗组胺类药物、皮质类固醇激素等，如症状反复，患者难以接受，可用透明质酸酶溶解局部注射药物。
填充剂移位 透明质酸填充剂粘弹性较佳，很少发生移位，但在使用粗长的针头进行大剂量注射时，由于针头在组织内形成通道，所以在填充物受挤压时会沿通道发生移位。此外，在生理解剖间隙，如颞深脂肪垫与颊脂肪垫相连的腔隙中进行注射也会增加填充剂移位的风险。所以尽量避免使用粗、长针头进行大剂量的注射。此外，要熟练掌握面部自然解剖腔隙，避免腔隙中的注射。在一些表情丰富的部位注射后，可在注射后数天内用胶布粘贴固定注射位置，避免用力按摩和揉捏，减少面部大幅度表情。一旦发生填充剂移位，可采用局部按摩帮助填充剂复位，无效者考虑透明质酸酶溶解治疗。
局部结节 透明质酸注射后引起的局部结节通常是由于注射过量或过浅，药物局部聚集产生。一般不会持续增大或产生炎症。透明质酸结节会随时间逐渐减小，常可通过按摩改善。透明质酸导致的慢性肉芽肿较罕见，往往在注射数周或数月后出现局部炎性肿胀，一旦形成炎性肉芽肿，肿块逐渐增大，伴有疼痛。预防上要避免间隔过短的注射。有免疫性疾病史的患者谨慎治疗。对于已形成的肉芽肿，可用类固醇激素治疗，一些症状明显的，经药物治疗无效者, 可以考虑使用外科手术进行切除。
毛细血管扩张 反复多次的局部注射会增加毛细血管扩张的出现概率，因为长期的局部受压导致组织缺血，出现代偿性的血管增生。颏部的反复注射较常见，表现为注射部位的条索状皮肤蓝色变。所以治疗上要避免单一部位的多次、多量、浅层的注射，对于已经出现的可采用IPL或激光治疗。
局部色素沉着 当注射造成局部血肿明显，患者吸收较慢时，易造成铁血黄素在软组织中的沉积，导致局部皮肤颜色加深。所以注射中尽量减轻血肿，长期口服抗凝药物的患者要待停药后进行治疗。色素沉着一旦形成，在组织中代谢较慢，可以借助激光手段进行治疗，疗效较佳。
美容的注射美容作为医学治疗手段，总有可能引起并发症，我们要对填充剂可能发生的并发症有清晰的认识和明确的认知才能最大程度地降低并发症发生率，要对并发症后续不良事件有及时的干预和全程的控制才能最大程度地减轻并发症引起的不良后果。 |
|
|
