超声引导下治疗假性动脉瘤

假性动脉瘤是动脉壁三层的局限性破裂。假性动脉瘤可能病因包括医源性穿刺（尤其是经皮血管介入）或血管吻合、外伤后或感染（后）。

假性动脉瘤在诊断性血管造影后发生率为0.05%～2%，血管内介入后发生率为2%～8%。危险因素包括使用大口径输送系统(＞7F)、长且复杂的介入、穿刺点非常高或非常深、拔出鞘后不恰当的压迫、使用动脉封堵器、抗血小板药物与抗凝剂联合应用及患者方面的特殊因素。潜在并发症包括扩张、破裂和感染。也在可能遇到合并动静脉瘘(AVF)的复杂假性动脉瘤。

诊断

假性动脉瘤临床表现为穿刺点处疼痛肿胀伴异常杂音。诊断基于以下几点：

· 超声在近穿刺点处检测到低回声（单腔或多腔）团块（动脉瘤囊）。

· 彩色双功能超声在整个团块内或部分检测到血流信号（常为搏动性漩流）。

· 多普勒在载瘤动脉与假性动脉瘤相通处可检测到典型双向血流，收缩期快速流入血流及舒张期减速流出血流（高阻、湍流）（图1）。

图1 对侧股浅动脉狭窄PTA术后10天且阿司匹林与口服抗凝剂治疗2天后股动脉假性动脉瘤。（a）彩色多普勒显示沙漏状假性动脉瘤（分隔性），假性动脉瘤顶端血流方向翻转。(b)在与股总动脉相通处可见典型多普勒频谱。

与假性动脉瘤不同，动静脉瘘显示低阻血流模式且无双向血流。受累静脉可见明显动脉样血流频谱。

诊断假性动脉瘤时，检查者需描述动脉瘤范围（长度、深度、宽度）、血流部分或血栓部分大小、形态（单腔、多腔）、相通管道的长度和宽度、多普勒波形（与动静脉瘘鉴别诊断）、受累动脉和伴随静脉血流特点及外周多普勒参数。

治疗后超声检查应指出假性动脉瘤内无血流，受累动脉和静脉血流特点及外周多普勒参数。

治疗适应证与治疗步骤

假性动脉瘤小(≤20mm)的患者，若仅有轻微症状且未使用抗凝剂或抗血小板药物治疗，其中约50%可自发形成血栓。需要进行超声随访。如果

必须进行治疗，选择包括（超声引导）压迫、超声引导动脉瘤旁注射生理盐水、超声引导注射凝血酶、其它超声引导注射技术、以覆膜支架覆盖破裂处及血管外科手术（图2）。

图2 动脉假性动脉瘤诊断及治疗方案

血管外科手术的发病率及死亡牢较高。2009年，一项包括70例股动脉假性动脉瘤患者经血管外科手术治疗的回顾性研究结果显示，71%的患者出现并发症，死亡率为3.8%。2009年，一项回顾分析表明无论是否使用超声引导，压迫治疗是有效的。在一项大样本（281例患者）研究中，超声引导压迫治疗的成功率为72.1%。压迫治疗成功的阴性预测因素包括抗凝剂（成功率仅为30%）和假性动脉瘤大小。

 经皮注射凝血酶疗效优于单纯采用超声探头压迫。据报道超声引导凝血酶注射成功率为91%～100%（已发表数据平均为97.5%）。复发的危险因素包括肥胖、联合应用抗血小板药物与抗凝剂。

材料

超声探头压迫假性动脉瘤采用具有彩色双功能的凸阵探头最有效。

根据局部解剖凝血酶注射可以采用高频线阵探头、低频凸阵探头或活检专用探头。应用20～22G针头。凝血酶注射常用1mL的注射器。我们医院使用人凝血酶。牛凝血酶较便宜，但可能引起较强的过敏反应及朊病毒感染的不确定风险。在任何病例，使用牛凝血酶涉及药品核准标示外使用。有少许患者使用纤维蛋白原注射及超声引导下放置可移除的弹簧圈进行治疗。

超声引导压迫技术

成功的超声引导探头压迫最早见于1991年。在超声仔细评估假性动脉瘤后，探头（根据大小及局部解剖选择）直接放置于相通处或动脉瘤颈，压力逐渐增加直到血流中止。

探头位置和压迫角度应为最小压力足以中止假性动脉瘤内血流，而保持动脉内血流。持续压迫约10分钟后，在彩色双功能监测下逐渐减小压力。如果血流重新出现，立即再次增加压力直到血流信号中止。以我们的经验，根据假性动脉瘤大小、形态和抗凝剂治疗的不同，假性动脉瘤内血液凝固需要20～45分钟。回顾性研究发现平均压迫时间为33(10～120)分钟(图3)。

图3 终止口服抗凝剂并以超声引导压迫100分钟后股动脉假性动脉瘤内全部形成血栓。（a）假性动脉瘤的两个腔均闭塞。（b）仅在股血管内检测到血流。

超声引导病灶旁注射治疗技术

假性动脉瘤治疗少见，但简单且廉价的一种治疗选择是以超声引导下在病灶旁注射生理盐水。先对皮肤及探头（无菌探头罩）进行无菌准备。超声引导下将22G的针头置于近动脉瘤颈处，注射等渗生理盐水(20～80mL)直到足够的液体压迫明显减少动脉瘤内血流。随后以探头加压，直到假性动脉瘤内血流中止。

超声引导病灶内注射治疗技术

假性动脉瘤内注射凝血酶使假性动脉闭塞最早见于1986年，后来在超声引导下操作。先对皮肤及探头（无菌探头罩）进行无菌准备。超声引导下将20～22G的针头穿人假性动脉瘤内。推荐将针头置于“流入道”处，但应与动脉瘤颈有一定间距。当确认针头位置正确，注入人凝血酶溶液（图4）。

注射时使用胰岛素或结核菌素注射器。仅需少量凝血酶即可使假性动脉瘤闭塞：20～800IU的剂量常常就足够了。可通过假性动脉瘤的最大径线确定必需的剂量。对于直径为15mm的假性动脉瘤，通常剂量低于500IU已足够。医院可使用连续的小剂量分装制剂。

假性动脉瘤内血流在注射后几秒内就会中止，可通过彩色双功能超声显像确认。对于单腔的假性动脉瘤，凝血酶注入瘤腔内近相通处最有效。对于瘤颈宽的假性动脉瘤，最好先使最表浅的腔闭塞。随后其他腔也常会形成血栓，偶尔对较深的腔可能会需要进行第二次或第三次注射。

图4  83岁男性患者双联抗血小板治疗，冠脉介入后4周股动脉巨大假性动脉瘤(a)。仅近动脉处可见血流(a图中星号；b图中色彩血流；c图中测径)。典型多普勒频谱表现(d)。细针穿人假性动脉瘤内（e；图中箭头指示针尖）。凝血酶注射引起血流中止（f,g；f图中箭头指示针尖）。注入SonoVue清晰显示动脉瘤之前灌注区域内（h；箭簇）没有血流信号。股血管通畅。

超声引导凝血酶注射已有报道多为医源性股动脉和肱动脉假性动脉瘤。但是，无数病例报告表明这种操作对外伤后及感染后假性动脉瘤同样有效，无论位置如何，只要在超声引导下细针穿刺可到达该部位即可（图5）。

图5 超声引导凝血酶注射治疗内脏大假性动脉瘤。(a)急性胰腺炎后继发脾动脉大动脉瘤。(b)临床表现为来源于胃后壁上消化道出血。(c)超声引导经皮经胃细针穿刺（箭头指示针尖）并注入凝血酶。(d)假性动脉瘤内血流中止。

特殊并发症、禁忌证、优点及缺点

超声引导下压迫治疗的并发症很少。有疼痛介导的血管迷走神经性反应、动脉瘤破裂、皮肤坏死或深静脉血栓的零星报道。假性动脉瘤内或旁注射治疗后，假性动脉瘤闭塞形成的血肿可继发感染。在14个已有报道中，超声引导凝血酶注射治疗的并发症发生率为1.3%（1329例中17例）。

小剂量的凝血酶漏入假性动脉瘤起源的动脉远端很常见，但一般不会引起不良反应。有研究发现在58%的病例中，注入凝血酶前在假性动脉瘤内注射的超声造影剂流人动脉内。

不过，临床明显的动脉栓塞很少见（14组病例1329例患者中发生率为0.5%）。动静脉瘘是超声引导凝血酶注射的禁忌证，因为凝血酶迁移导致下肢深静脉血栓形成的风险很高。不过对于有些合并动静脉瘘的复杂假性动脉瘤，如果外压可以避免凝血酶进入深静脉系统，也可选用注射治疗(图6)。

图6 双联抗血小板治疗经皮冠脉介入后股动脉复杂假性动脉瘤。(a)股总动脉(Afc)多腔假性动脉瘤相互交通（箭头指示假性动脉瘤颈）。Vfc，股总静脉。(b)假性动脉瘤与股静脉相通，形成动静脉瘘（箭头）。(C)多普勒频谱分析？(d)血管外科会诊并评估患者血栓形成的风险后，进行凝血酶注射治疗。注射前假性动脉瘤在B型超声图像上表现为无回声。(e)极小量(0.3mL)凝血酶注射到近动脉端动脉瘤颈的第一个腔内。几分钟后，彩色双功能超声图像证实假性动脉瘤内完全形成血栓。(f)B型超声图像显示假性动脉瘤内有回声物质。注射时及其后2分钟手动压迫动静脉瘘以避免股静脉血栓形成。

凝血酶注射不推荐用于外科吻合术或真菌性假性动脉瘤的治疗。所有经皮超声引导治疗的禁忌证包括感染、皮肤坏死或局部压迫综合征（缺血、周围神经刺激）。牛凝血酶可能引起过敏反应。

超声引导压迫比无超声引导的手动或器械压迫（加压包扎、止血加压器；St. Jude Medical）具有几个优势。对于大而复杂的假性动脉瘤，单纯超声引导可在动脉瘤颈或相通处进行压迫且可以确定压迫所需的程度。单纯超声引导压迫治疗可以准确控制压迫持续时间、强度及必需的最少闭塞时间。压迫治疗很痛苦，患者往往会要求使用强镇痛药物。

超声引导经皮治疗方法的优缺点见下表。诊断及治疗方案见图2 。

推荐压迫及闭塞治疗成功后，2小时卧床休息，24小时限制体力活动。只要可能，抗凝剂治疗应尽可能在治疗l天后才恢复。如果必须恢复抗凝剂治疗或因为其他原因再发风险高，在介入治疗后进行约6小时的加压包扎。必须在操作完成后即刻、治疗后1天或2天内及对症状复发的患者进行超声随访。