|
PSeudoAneurysm (PSA) 所谓“星期五” 一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。 我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。 ——焦力群 随着神经介入在国内的普及，穿刺点并发症日益增多。以经股动脉入路为例，穿刺点并发症主要包括：皮下瘀斑（ecchymoses）、腹股沟血肿（groin hematoma）、穿刺点出血（access site bleeding）、假性动脉瘤（pseudoaneurysm）、动静脉瘘（arteriovenous fistula）、腹膜后血肿（retroperitoneal hematomas）和感染（infection）等1。文献中，并发症发生率差异极大（1%-11%）。2020年美国一项数据研究显示2，股动脉穿刺点血肿、夹层或穿破等主要并发症发生率约为1.7%；如果加上次要并发症，则可增加到4.6%。由此可见，穿刺点并发症并不罕见，既往文献可能低估了实际发生率。  常见股动脉穿刺点并发症： A：腹股沟血肿；B：腹膜后血肿；C：假性动脉瘤；D：动静脉瘘1。 以上并发症中，假性动脉瘤（Pseudo-Aneurysm, PSA）发生率为0.2%-2.0%，平均为0.6%1。其常见病因为医源性（iatrogenic），多发生于经皮穿刺后，血液通过动脉壁破口（瘤颈）进入血管周围组织，形成一个或多个被软组织包围的囊。血液通过瘤颈与载瘤动脉相沟通：收缩期动脉血液通过瘤颈流入瘤腔内，舒张期血流回流到载瘤动脉。PSA常表现为穿刺部位进行性增大的肿块，造成压迫疼痛症状，亦可出现动脉远端栓塞、皮下组织坏死，严重时可导致囊壁破裂和危及生命的活动性出血3。  在过去的几十年中，PSA治疗方法，已然从传统外科修复，发展到微创治疗，如超声引导下压迫（UGCT）和超声引导下凝血酶注射（UGTI）。本文通过回顾2例PSA，总结当前PSA的治疗手段和处理方法，希望对大家有所帮助。 展示案例1 患者女性，71岁，经右侧股动脉入路——右侧M1段取栓。术前NIHSS 13分，术后NIHSS 1分（取栓图略）。术后第2天，患者诉右侧腹股沟肿块，有压痛、搏动感。超声描述：右侧腹股沟穿刺点周围可探及4.8x1.8x1.6cm无回声区，最浅处距皮6mm，形态规则，与右侧股浅动脉前壁之间形成异常通道，瘘口内径1.1mm，窦道长4.5mm，CDFI可见红蓝交替血流信号。   在超声引导下，多次行超声引导下物理压迫治疗，但PSA未见缩小或消退。遂请宣武医院血管超声科华扬主任，在超声指导下，向假性动脉瘤腔内注射凝血酶250 IU后，瘤腔内即刻血栓形成，假性动脉瘤内无活动血流。患者术后诉右腹股沟疼痛缓解，1天后下床活动，3天后安全出院。  展示案例2 患者男性，60岁，经右侧股动脉入路全脑血管造影。术后股动脉鞘意外脱出，立即予以压迫止血，同时可探及右侧腹股沟区进行性增大肿块，伴明显压痛。行下肢动脉超声提示右侧股浅动脉假性动脉瘤（描述略）。急诊经左侧股动脉造影，可见右侧股浅动脉起始部10mm附近，可见造影剂渗出。  物理压迫无效后，更换6mm*40mm球囊暂时阻断出血点，置入8mm*50mm VIABAHN覆膜支架一枚，支架位置良好，未见造影剂外渗，再予以7*40mm球囊后扩张，未见明显狭窄，远端血流通畅。  文献回顾 1 PSA高发因素 介入操作后，PSA高发因素，可包括两方面，分别为：病人相关和操作相关。见下表3：  2 PSA诊断 小的PSA，可能无症状，偶然发现。而有症状的PSA，可表现为胀痛、血肿或腹股沟肿胀，亦可表现为搏动性肿块、震颤或血管性杂音，应接受进一步检查，以排除PSA。 当前，超声多普勒因其简单、廉价、无创、无辐射，已成为诊断PSA的首选方法。据报道，其对PSA检出的敏感性和特异性分别为94%和97%。CTA亦可诊断PSA，特别是巨大PSA或感染性PSA，更具有诊断价值。如怀疑后腹膜出血，则更需要完成CTA检查。此外，DSA上可见到造影剂外渗和震荡性血流，亦可考虑PSA。 3 PSA治疗选择 无症状PSA的治疗，目前仍存争议。某些PSA，在无任何干预下也可自愈，瘤腔内自发血栓形成的发生率可达88%（72/88）4。  Kaplan-Meier曲线：股动脉PSA；随时间延长（X轴单位：天），自愈比例逐渐增加（Y轴单位：%）4。 因此，针对稳定的PSA，一些学者建议使用“观望”策略（wait-and-see strategy）。实际上，某些PSA仍存在进展增大和破裂的风险。因此，另有学者指出，PSA应进一步的观察和随访，如果PSA有加重趋势，应及时处理。 4 开放性手术修复（Surgical Repair） 1990年之前，手术修复一直是治疗医源性PSA的首选方法；但近年来，其逐渐被非侵入性方法所取代。然而，针对某些复杂病例，如脓毒血症、巨大PSA、占位效应明显、下肢远端缺血以及皮肤组织坏死感染等，开放手术修复仍然为首选。 5 超声引导下物理压迫（Ultrasound-Guided Compression Therapy, UGCT） 由于UGCT无创性且易于操作，该方法于1991年，在《Radiology》杂志发表后迅速成为治疗PSA的金标准5。其方法简要描述如下：在超声多普勒引导下，体表PSA定位，然后给与物理压迫。压迫力度需要在超声引导下，以瘤腔内无血流，同时不影响股浅动脉正常血流为宜。持续施加压力10-20分钟，然后缓慢释放。如果瘤颈仍存在正向血流，则重复压迫过程，直到瘤颈无血流为止。随后超声证实，瘤腔内血栓形成，无红蓝交替震荡血流。最后弹力绷带持续加压包扎，卧床休息24小时。 文献报道，UGCT的成功率从57%-99%不等3。但持续抗凝和抗血小板治疗，会增加UGCT失败率、提高PSA复发率。其他因素，如肥胖、PSA直径、穿刺点低、瘤颈宽以及动脉鞘粗（>9F），也会降低UGCT成功率。 UGCT的缺陷：压迫时间过长，不仅给患者带来痛苦体验，也会过度消耗术者体力。文献报道，平均压迫时间长达44分钟，而某些特殊病例，压迫时间长达300分钟。此外，UGCT可能造成PSA“破裂出血”，主要表现为压迫后造成原有瘤腔扩大，蔓延至周围组织间隙，文献报道发生率约为0.3%。UGCT亦可诱导迷走反射-低血压、深静脉血栓、感觉异常、远端动脉栓塞、甚至载瘤动脉闭塞。 6 超声引导经皮凝血酶注射（Ultrasound-Guided Thrombin Injection, UGTI） UGTI治疗效果优于UGCT。即使患者接受抗凝治疗和抗血小板治疗，PSA治愈率仍高达88.5%–100%。当前，很多中心，已将UGTI作为治疗PSA的首选方法。其原理如下：超声确认PSA位置和解剖后，将凝血酶注射到瘤腔内，在几秒钟内就会导致瘤腔内血栓形成；再次通过超声确认瘤腔内无震荡血流后，要求患者卧床6-24小时。凝血酶，也称为凝血因子IIa，是一种丝氨酸蛋白酶，在凝血级联反应中发挥多种功能；其注射用量，差别很大，从50-1500 IU不等。 UGTI并发症：最灾难性并发症莫过于注射凝血酶后，导致的血栓形成或栓塞；其发生机制，可能为误将凝血酶注射入瘤颈或载瘤动脉。因此，UGTI术后，务必用超声确认下肢动脉搏动以及远端血流情况，排除动脉-动脉栓塞。其他并发症包括：局部感染、过敏反应和静脉血栓。尽管如此，UGTI仍是一种安全的治疗方式，总体并发症发生率仅为1.3-2.2%。 7 血管内治疗（Endovascular Treatment） 血管内行PSA瘤腔内栓塞或覆膜支架植入，亦是一种可靠方法。然后，有学者指出，由于下肢频繁运动，可能会导致支架断裂或移位，应避免在股动脉分叉附近植入支架。 参 考 文 献 1. Oneissi M, Sweid A, Tjoumakaris S, et al. Access-Site Complications in Transfemoral Neuroendovascular Procedures: A Systematic Review of Incidence Rates and Management Strategies. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2020; 19(4): 353-63. 2. Shapiro SZ, Sabacinski KA, Mantripragada K, et al. Access-Site Complications in Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Review of Prospective Trials. AJNR Am J Neuroradiol 2020; 41(3): 477-81. 3. Stolt M, Braun-Dullaeus R, Herold J. Do not underestimate the femoral pseudoaneurysm. Vasa 2018; 47(3): 177-85. 4. Toursarkissian B, Allen BT, Petrinec D, et al. Spontaneous closure of selected iatrogenic pseudoaneurysms and arteriovenous fistulae. J Vasc Surg 1997; 25(5): 803-8; discussion 8-9. 5. Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al. Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression. Radiology 1991; 178(3): 671-5. 本期作者：高鹏 |
|
|
