降胆固醇：别犹豫，狠狠地降吧！

原创 郭艺芳 郭艺芳心前沿

新近，美国内分泌医师协会(AACE)与美国内分泌学会(ACE)联合颁布了血脂异常管理与心血管疾病预防指南。新指南最大的看点之一就是进一步下调了降胆固醇治疗目标值。

该指南建议：应根据患者心血管危险水平确定降脂治疗目标值。低危者（即没有危险因素者）LDL-C目标值＜3.4 mmol/L；中危者（≤2个危险因素）LDL-C目标值＜2.6 mmol/L，高危患者（患有ASCVD等危症，如糖尿病与3或4期慢性肾病但不伴其他危险因素，或≥2个危险因素者）LDL-C目标值＜2.6 mmol/L；很高危患者（确诊急性冠脉综合征，冠状动脉、颈动脉或外周动脉疾病，伴有≥1个危险因素的糖尿病或3至4期慢性肾病，杂合子型家族性高胆固醇血症）的LDL-C目标值为＜1.8 mmol/L；极高危患者（进展性ASCVD患者，包括将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下后仍有不稳定性心绞痛的患者、确诊ASCVD且伴糖尿病或3至4期慢性肾病或杂合子型家族性高胆固醇血症或早发ASCVD家族史的患者）LDL-C目标值为＜1.4 mmol/L。

无独有偶，基于IMPROVE-IT研究结论，不久前刚刚颁布的2017年台湾高危患者血脂指南也建议将伴糖尿病的急性冠脉综合征患者LDL-C控制在1.4 mmol/L以下。

这两项指南的更新反映出一种趋势，这就是越来越多的学者倾向于更为严格的管理胆固醇。胆固醇是动脉粥样斑块的始动因素，严格控制胆固醇水平有助于更大幅度的降低ASCVD事件风险。2010年发表的降胆固醇治疗协作组荟萃分析纳入了26项样本量大于1000例的随机化临床试验，根据受试者基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分为5组，即<2 mmol/L组，2.0-2.5mmol/L组，2.5-3.0 mmol/L组，3.0-3.5 mmol/L组，≥3.5 mmol/L组。结果显示，无论基线LDL-C水平如何，LDL-C水平每降低1mmol/L，主要血管事件（心肌梗死、血运重建以及缺血性卒中）年发生率降低22%。当基线LDL-C水平低于目标值时，上述量效关系依然存在。随后发表的两项大型荟萃分析均得到同样结论。IMPROVE-IT研究中，辛伐他汀联合依折麦布治疗组与辛伐他汀单药治疗组患者平均LDL-C分别降低到1.4 mmol/L与为1.8 mmol/L，分析两组间终点事件发生率发现，联合用药组主要复合心血管终点事件风险显著低于单药治疗组。该研究提示，将LDL-C降到1.4 mmol/L是安全且有效的。FOURIER研究中，他汀联合evolocumab组患者LDL-C由2.38mmol/L降至0.78mmol/L，其主要复合终点事件发生率进一步降低15%，关键二级终点事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）进一步降低20%。本研究证实将LDL-C降至很低的水平（0.78mmol/L）不仅有效，而且是安全的。

对于心血管事件风险重度增高的患者，LDL-C的最佳控制目标尚有待更多研究探讨。多项研究发现，将LDL-C降至1.8 mmol/L以下后，动脉粥样斑块可能停止增长，甚至可能逆转。因此，我国现行血脂指南建议将ASCVD患者的LDL-C降至1.8 mmol/L以下，是必须实现的一个基本目标。如果患者耐受良好且不明显增加治疗费用，将LDL-C降到更低水平似乎也是合理的。